De volledige prothese: een complexe casus opgelost volgens het GERBER-concept
Terugkrijgen van de kauwfunctie, de proporties van het gezicht en de dento-orale esthetiek
door Vittorio Capezzuto
De patiënte
Op het ogenblik van de onderhavige prothetische restauratie was de patiënte Livia 65 jaar oud (afb. 1). Ze klaagde over de slechte pasvorm van haar volledige gebitsprotheses in boven- en onderkaak. Vooral met de sterke beweeglijkheid van de onderste prothese had ze problemen. Op grond van de sterke beweeglijkheid van het slijmvlies veroorzaakte de mobiliteit van de onderkaakprothese diepgaande drukpunten ter hoogte van de omslagplooi, met deels acute decubitus in het sublinguale gebied. Zowel klinisch als radiologisch kon een duidelijk verticaal verlies van het bot van de onderkaak worden geconstateerd. Voor de prothetische stabilisatie leek een voorziening op implantaten met overkappingsprothese een geschikte oplossing, en deze werd gerealiseerd. Ook de volledige bovenkaakprothese diende te worden gereconstrueerd. De laterale elementen waren als gevolg van slijtage behoorlijk beschadigd geraakt, zodat de verticale relatie significant was verminderd. Voor het herstellen van de kauwfunctie werd de patiënte een directe tijdelijke voorziening voor de boven- en onderkaak geadviseerd, waar ze echter om persoonlijke redenen niet mee instemde. De rehabilitatie werd op haar verzoek uitgesteld tot het moment waarna de osseo-integratie van de implantaten had plaatsgevonden.
Beschrijving van de prothetische planning
De prothetische planning omvatte de aanpassing van de bestaande protheses, de nieuwe uitlijning van het occlusievlak en de conditionering van het slijmvlies. Daarna zouden de volledige protheses opnieuw worden gemaakt volgens de GERBER-methode: voor de bovenkaak een uitneembare volledige prothese, rustend op het slijmvlies, voor de onderkaak een overkappingsprothese met het implantaatgedragen SEEGER-stegsysteem met passieve steun. Deze oplossingen werden gekozen, omdat ze beter kunnen worden aangepast aan de objectieve moeilijkheden van de op te lossen situatie. Als materiaal werd gebruik gemaakt van PMMA voor de prothesebases, nanogevulde composietelementen (NFC+), een CrCo-legering voor het starre retentie-onderdeel en nylon voor de secundaire retentie.
Afb. 1: Foto van de patiënte voor de behandeling
Bechrijving van de casus
Na de obligatoire vooronderzoeken werden twee implantaten volgens de BRANEMARK-methode in het gebied van de kin geplaatst, waar het bot dit qua volume toeliet en er geen risico's ten laste van arterioveneuze structuren waren (afb. 1A). Na een gepaste periode voor de osseo-integratie werd de prothetische rehabilitatie van beide kaken uitgevoerd. Uit het objectieve plaatselijke onderzoek bleek er sprake van een reductie van het kaakbot in het front in verticale richting, wat duidelijk te wijten was aan een ontoereikende planning van het occlusievlak en bijgevolg een onvoldoende verdeling van de kauwkracht, zoals het voor het KELLY-syndroom symptomatisch is.
Bovendien werd tijdens het klinisch onderzoek een verlies van de verticale dimensie als gevolg van slijtage van de aanwezige kunststof elementen geconstateerd; uit het zuiver fysiognomische onderzoek bleek een ʽseniel werkendeʼ relatie tussen boven- en onderkant van het gezicht (afb. 2, 3, 4, 6).
Herstellen van de verticale relatie
Voor de nieuwe voorziening werden de bestaande protheses gebruikt, die probleemloos konden worden ingezet als hulpmiddel voor de planning van de nieuwe protheses (afb. 7). Ze werden gebruikt voor de reconstructie van de verticale relatie.
Hiertoe werden twee referentiepunten gemarkeerd voor het meten van de afstand in rust, die doorgaans twee tot vier mm verwijderd ligt van het occlusale contactpunt van de habituele intercuspidatiepositie (afb. 8, 9). Bij het onderzoek voor de reconstructie van het occlusievlak werd zichtbaar dat de bestaande protheses duidelijk disparallel ten opzichte van het vlak van Camper waren gericht. Het is aan de kop bilateraal gedefinieerd en verloopt van de diepste plaats van de neusvleugel naar het midden van de tragus in het anterolaterale deel van het buitenoor (afb. 10). Deze parameters wijken weliswaar iets af van de op het skelet van de schedel gedefinieerde referentiepunten, in de dagelijkse praktijk blijkt deze afwijking zowel bij slijmvliesgedragen volledige protheses als bij implantaatgedragen overkappingsprotheses een te verwaarlozen variantie van de sagittale richting van de occlusie te zijn. De parallelliteit tussen het vlak van Camper en het occlusievlak laat gemiddeld een afstand van ca. 34 mm zien. Voor het vastleggen en controleren van de parallelliteit werd gebruik gemaakt van een beetvork resp. een occlusionoom. Dit hulpmiddel veraanschouwelijkt buiten de mond de helling van het vlak, waarin de latere protheses zullen occluderen.
Bij een ingebrachte bovenkaakprothese is de disparallelliteit van beide vlakken in het onderhavige geval duidelijk te herkennen. Het occlusievlak verloopt naar achter onder en niet parallel aan het vlak van Camper, i.e. naar frontaal en iets ventraal. Dit verloop is de oorzaak van de drukpunten en verzwering, die, zoals hier, op de lange termijn tot atrofie van het bot leidde en een KELLY-syndroom veroorzaakte. Met een chirurgisch pincet kon bij de patiënte de daarmee gepaard gaande beweeglijkheid van het slijmvlies worden aangetoond (afb. 11, 12). Bijgevolg dienden in de eerste stap het vlak van Camper en het occlusievlak parallel te worden gemaakt door het aanbrengen van koud uithardende kunststof voor tijdelijke kronen en bruggen. Eerst werden de desbetreffende vlakken van de aanwezige kunststof elementen gereinigd en van retenties voorzien (afb. 13). Het posteriorgebied van de prothese werd op vergelijkbare wijze aangepast als voor een gespalkte preparatie met posterieure uitlijning op het vlak van Camper (afb. 14). In deze fase werden de incisale randen van de bovenste frontelementen op passende wijze verlengd, aangezien ze zowel fonetisch als esthetisch te kort waren. Om het vastleggen van de parameters voor de verhoging van de verticale dimensie in deze fase te verbeteren, werd gebruik gemaakt van foto's van de patiënte die op jonge leeftijd werden gemaakt, namelijk voor het begin van het morfofunctionele verval van de beide kaken.
Na de afwerking en het polijsten van de verticaal gecorrigeerde bovenkaakprothese werd de onderste op dezelfde manier aangepast (afb. 15), aangezien de gekozen rustpositie als referentie duidelijk meer dan twee millimeter van de occlusale positie afweek. Nadat correcte empirische en functionele waarden van de verticale dimensie waren hersteld, werd begonnen met het conditioneren van het bovenste slijmvlies. Hier was een langdurige functieafdruk voor nodig. Hiertoe werd gebruik gemaakt van FITT (KERR) en werd de prothese gedurende ca. vier weken gedragen (afb. 16, 17, 18, 19). De bovenkaakprothese kon in het gebied van de premaxilla, waarin het fibromucoze weefsel door de ontwikkeling van het KELLY-syndroom in ruime mate was aangetast, duidelijk worden ontlast en leeggemaakt.
Dankzij de voorafgaande maatregelen was het ook mogelijk een verdere belasting van dit gebied te voorkomen, dat al geruime tijd onderworpen was aan overmatige belasting, zowel op de antero-posterieure, de supero-inferieure als de latero-laterale as.
Afb. 16 en 17: Prothese na de aanpassing aan het vlak van Camper
Langdurige relining
Het reliningmateriaal werd aangebracht en ook in dunvloeibare consistentie gebruikt. Na ongeveer een maand en minstens vier klinische onderzoeken waren tevredenstellende resultaten te zien, d.w.z. een duidelijk verbeterde prothetische stabiliteit, het ontbreken van irriterende ziekteverwekkers ten laste van het slijmvlies alsmede in de vorm van de gebruikte bovenkaakprothese een functieafdruk, die bovendien een therapeutisch zinvolle interocclusale positie vertoonde.
Vervaardiging van de sjablonen
Voor het functiemodel werd gebruik gemaakt van synthetisch ultrahard gips type IV en vestibulair en linguaal ook van siliconenmaskers (Abb. 20). Na het maken van de prothesebasis van koudpolymeriserend materiaal werden de siliconenmaskers uitgegoten met AESTHETIC WAX HARD (CANDULOR). Vanwege de implantaten werd de afdruk voor het onderste model op traditionele wijze gemaakt. Op het functiemodel werd de beetsjabloon gemaakt (afb. 21). Bij het volgende klinische bezoek werd de kaakrelatie bepaald, en wel alleen horizontaal, aangezien alle andere referenties als occlusievlak, mediaanlijn, hoektandlijn en lachlijn al eerder bij het vastleggen van de verticale dimensie met behulp van de momenteel gedragen protheses passend en correct konden worden vastgelegd (afb. 22, 23).
De functiemodellen werden met een dimensioneel stabiel kneedsilicone in de middelwaardearticulator gericht om de productie van de sjablonen voor de intraorale beetbepaling met steunpen te kunnen uitvoeren, waarmee de gotische boog moest worden bepaald en waarbij voor de voorbereiding de ingestelde verticale dimensie onveranderd diende te blijven (afb. 24). Om de registratiepen tijdens de registratie te stabiliseren tegenover verticaal werkende krachten wordt aan beide kanten van het onderkaakmodel het diepste punt van het verloop van de kam vastgelegd en op de buitenzijde van het model gemarkeerd (afb. 25). De montage van de registratieplaat vindt plaats in de onderkaak door er de was te verwarmen en de plaat iets in te drukken. Verticale referentie is de nulpositie van de steunpen van de articulator bij het parallel op elkaar liggen van de bovenste en onderste waswal.
Hierbij moet er worden op gelet dat beide waswallen in overeenstemming worden gebracht. Dan wordt de bovenste vlindervormige plaat voor de opname van de registratiepen gemonteerd. Hiervoor wordt de metalen registratiepen iets teruggeschroefd, zodat de punt van de registratiepen naar voren staat resp. uitsteekt. Zo kan reeds tijdens de montage zijn ligging door het contactpunt op de onderste registratieplaat worden gecontroleerd. De plaat wordt hiertoe ook verwarmd en voorzichtig op de bovenste beetwal gedrukt. Het controlecontact ligt idealiter op de verbindingslijn tussen de beide diepste plekken van het onderste laterale verloop van de alveolaire kam (afb. 26, 28, 29, 30, 31). Om storingsvrije en visueel controleerbare laterale en protrusiebewegingen in de mond mogelijk te maken, wordt de bovenste beetwal nu korter geknipt, zonder daarbij echter de verticale dimensie van de occlusie te veranderen (afb. 32., 33, 34).
Beetbepaling met steunpen
Ter voorbereiding van de intraorale beetbepaling met steunpen worden bij de patiënte de scharnieraspunten en de buitenwanden van de gewrichtsknobbels vastgelegd, zodat de gezichtsboog anatomisch uitgelijnd is, de bepaling van de sagittale helling van de gewrichtsbaan correct kan worden uitgevoerd en de overeenstemming tussen de scharnieras van de gezichtsboog en deze van de articulator gegarandeerd is. Twee methoden zijn geschikt bevonden om de condylaire scharnieras op het hoofd te bepalen: een statistische en een door middel van palpatie.
De statistische methode houdt in dat de condylaire scharnieras zich ongeveer 13 mm van de lijn tussen de temporale hoek van het ooglid met de tragus bevindt. Voor de palpatiemethode, die hier is gebruikt, wordt de patiënt gevraagd kleine onderkaakbewegingen uit te voeren om de condyluspositie al tastend met de kleine vinger in het gebied van de gewrichtsknobbel voor de tragus te kunnen vinden (afb. 36, 37). Als gezichtsboog met registratie van de sagittale helling van de gewrichtsbaan werd gebruik gemaakt van de DYNAMIC FACEBOW volgens GERBER (GERBER CONDYLATOR). Dit is een kinematische gezichtsboog waarbij de correcte positie wordt bepaald door de patiënte zonder moeite de (maximale) geretrudeerde positie te laten innemen om de punten met de schrijfstiften in overeenstemming te brengen met de op de huid gemarkeerde referentiepunten. Dit doet men het best volgens de regel ʽmet de wijzers van de klok meeʼ om de identificatie van de scharnieras te kunnen controleren (afb. 38, 39).
Sagittale gewrichtsbaanmeting
Voor de bepaling van de sagittale helling van de gewrichtsbaan worden de registratiekaarten (afb. 40) tussen schrijfstift en huid geplaatst, zodat de lijnen parallel aan de referentiestaaf van de gezichtsboog (indicator van het occlusievlak) en bijgevolg parallel aan het occlusievlak liggen. De hier behandelde patiënte werd gevraagd met gesloten mond protrusiebewegingen te maken. Dit wordt principieel drie maal herhaald om de gemiddelde waarde van de sagittale helling van de gewrichtsbaan te kunnen bepalen. Hierbij is het zogeheten ʽfunctioneleʼ deel van de registratie van belang, dat overeenstemt met het waarschijnlijke glijden van de condyli op de gewrichtsknobbels (tuberculum articulare).
Intraorale beetbepaling met steunpen
Vervolgens vond de intraorale beetbepaling met steunpen plaats, waarbij de registratie in het horizontale vlak gebeurt (afb. 41). Met behulp daarvan wordt de horizontale positie (sagittaal en transversaal) van de onderkaak ten opzichte van de bovenkaak als ʽtherapeutischeʼ positie vastgelegd (afb. 42, 43). De positie wordt gevonden door de neuromusculair gedetermineerde centrische positie en het hoogste punt van de gotische boog te vergelijken. Eerst wordt de registratieplaat (onderkaak) gekleurd en de patiënt, zoals hier ook onze patiënte, gevraagd excentrische bewegingen – protrusie, laterotrusie naar links en rechts – uit te voeren. De genoemde bewegingen registreren door middel van de steunpen (in de bovenkaak) de zogeheten gotische boog op de in de onderkaak geplaatste registratieplaat. De onderste registratiesjabloon wordt weggenomen en er worden twee lijnen in getekend: protrusielijn en transversale lijn naar de pijlpunt. Zo is het mogelijk het hoogste punt opnieuw te identificeren en met de neuromusculaire centrische positie te vergelijken. Hiervoor wordt het vlak van de gotische boog voor het opnieuw inbrengen in de mond weer ingekleurd. Overeenkomstig werd de patiënte gevraagd snel op elkaar volgende kleine openings- en sluitbewegingen uit te voeren om haar neuromusculair sluitpunt te bepalen.
De neuromusculaire centrische positie ligt normaliter 0,5-1,0 mm voor (anterior) het hoogste punt van de gotische boog (afb. 44). Wanneer het hoogste punt van de gotische boog en de neuromusculaire centrische positie zoals bij deze patiënte niet meer dan 0,5 mm van elkaar verwijderd liggen, wordt een plexiglazen schijf op het hoogste punt van de gotische boog (afb. 45, 46) gefixeerd. Als de afstand groter is dan 0,5 mm, wordt een tussenpositie bepaald die als ʽtherapeutischʼ wordt bestempeld en die tussen het hoogste punt van de gotische boog en de neuromusculaire centrische positie ligt. De patiënt moet deze positie echter wel comfortabel vinden.
Afsluitend wordt deze positie gefixeerd, in dit geval met snel uithardend articulatorgips, dat voor het aanbrengen eerst in een spuit werd gegoten (afb. 47). Als de registratiesjablonen gefixeerd zijn, worden ze overgebracht naar de articulator (afb. 48). Voor het plaatsen van de modellen in de articulator worden de schrijfstiften op de GERBER-gezichtsboog vervangen door metalen referentiestaven. Bij het plaatsen van de punten in de scharnieras van de articulator moet er rekening mee worden gehouden dat de metalen referentiestaven altijd parallel aan het werkvlak staan. Bij de uitharding van een zo min mogelijk expanderend gips en na het verwijderen van de was van de twee metalen platen (steunpen- en registratieplaat) werden in de bovenkaak de aanwezige siliconen mallen gebruikt om het voor de steunpenregistratie verwijderde deel te herstellen en met de onderste waswal in contact te brengen (afb. 49, 50).
Modelanalyse
In het tandtechnisch laboratorium werd vervolgens de ʽblauwdrukʼ in de vorm van een modelanalyse voor de wasopstelling gemaakt. Hiervoor wordt aan beide kanten het verloop van de alveolaire kam met behulp van de profielcirkel op de buitenzijde van het onderkaakmodel overgebracht (afb. 51, 52). De posities 4 en 6 worden gemarkeerd en eveneens op de buitenzijde van het model resp. de rand van het model overgebracht (afb. 53, 54, 55). Het midden van de papilla incisiva wordt voor de CPC-lijn vastgelegd, de lijn op de modelrand verlengd (afb. 57, 58). Vervolgens wordt het bilaterale kamverloop gecontroleerd, om parallelliteit of divergentie vast te stellen. Ook wordt de stoplijn vastgelegd. Ter voorkoming van het 'proglissement' tijdens het sagittale schuiven naar frontaal en caudaal is het volgens GERBER achter deze lijn noodzakelijk geen kauweenheid in occlusie meer op te stellen, wat ook in onze casus vanwege de implantaten tot een voortijdige slijtage van het retentie-onderdeel zou leiden.
In de volgende stap van de modelanalyse wordt beoordeeld of er sprake is van een normale of een kruisbeet en gecontroleerd of de alveolaire kam een distale stand of een linguale stand vertoont (afb. 56). Met zekerheid ziet een ervaren oog in een paar minuten en werkfasen hoe de situatie moet worden opgelost en is het duidelijk hoe en waar front- en laterale elementen moeten worden opgesteld. Toch is het zinvol weldoordacht zo veel mogelijk informatie vast te leggen en te documenteren. Zo is het mogelijk de constructie van de prothetische voorziening tijdens de opstellingsfase (afb. 59, 60) beter voorspelbaar te maken en fouten te vermijden, ook al moet er wat meer tijd worden geїnvesteerd.
Afb. 60: Zwarte lijnen = sagittaal bestek van de alveolaire kam / Groene lijnen = referenties voor het vlak van Camper / Verticale blauwe lijn = diepste plaats van de resterende alveolaire kam / Schuine blauwe lijn = referentielijn op 25° / Rode lijn = stoplijn / Rode cirkel = stoplijn overschreden, omdat de rode lijn verder gaat dan de 25° die door de schuine blauwe lijn is vastgelegd
Wasopstelling
Na de modelanalyse werden de elementen opgesteld volgens de door GERBER geformuleerde ʽcondylaire theorieʼ. Ook en met name voor de hier te behandelen patiënte werd het GERBER-concept consequent toegepast. Er werd geopteerd voor een element-tegen-element-occlusie van de laterale elementen.
Bij het voorafgaand functioneel maken van de bestaande prothese werd op de tijdelijke prothese een identieke wal geconstrueerd. Daarom kon bij de opstelling van de elementen de lijnvoering van de waswal worden gevolgd. Hiervoor werd in het tandtechnisch laboratorium een praktisch hulpmiddel voor de opstelling van de bovenste incisieven voor de ʽopstelling van de waswalʼ ontwikkeld, waarmee de was gericht plaatselijk verwarmd wordt en de kunstmatige snijtand snel wordt opgesteld (afb. 61, 62, 62A). Deze aanpak werd tot bij de hoektanden herhaald (afb. 63). Vervolgens werden de onderste frontelementen, dan de hoektanden boven elkaar staand opgesteld (afb. 63A).
De opstelling van de laterale elementen gebeurde, zoals te zien is, met laterale elementen volgens het GERBER-concept in element-tegen-elementrelatie, die gelingualiseerd volgens het vijzel-stamperprincipe in het BC-contactschema occluderen. Deze aanpak gaat er volgens de ʽcondylaire theorieʼ van uit dat de occlusale vlakken het omgekeerde spiegelbeeld van de condylus-fossa-relatie weergeven. Een uitzondering zijn de eerste premolaren, waarvan de onderste buccale knobbels in de bovenste fossae occluderen, zoals dit het geval is bij de gebruikte laterale CONDYLOFORM-elementen (CANDULOR). De bovenste waswal volgend werden de laterale elementen opgesteld, te beginnen met de eerste onderste premolaren met omgekeerd vijzel-stamperprincipe, die iets boven het occlusievlak worden opgesteld. Bij de GERBER-methode wordt de opstelling van deze beide elementen een bijzondere betekenis toegekend. Aangezien de premolaren het dichtst bij de hoektanden liggen, hebben de onderste dragende buccale knobbels (omgekeerd vijzel-stamperprincipe) slechts een puntvormig contact in de bovenste fossa. Dit bevordert een sterkere snijwerking van de hoektanden. Aangezien de eerste premolaren zodanig worden opgesteld dat de krachten worden verplaatst naar een verder naar achteren verlegd centraal gebied van de alveolaire kam, dat beter geschikt is voor de kauwbelasting, wordt de stabiliteit van de prothese verbeterd. Dit zou niet mogelijk zijn als de hoektanden een scheurende en geen snijdende werking zoals de PHYSIOSTAR-frontelementen (CANDULOR) zouden hebben.
Linker tandboog met laterale elementen
Nog steeds de bovenste wal volgend en erop bedacht uitsluitend de palatinale knobbels als ondersteunende knobbels te laten werken, werden de tweede premolaren en de onderste molaren opgesteld. Hier moet er volgens het GERBER-concept principieel op worden gelet dat de kracht altijd in verticale richting ten opzichte van de resterende alveolaire kam wordt geleid. In de praktijk volgt de opstelling het verloop van de alveolaire kam resp. de statische lijn, die als zwarte lijn op de rand van het model werd gemarkeerd. Voor een nauwkeurige en betrouwbare controle is de STATIK POINTER (CANDULOR) een geschikt instrument (afb. 64, 65, 66, 67), waarvan het lichtpunt de occlusale krachtrichting van het element op de statische lijn en bijgevolg op de alveolaire kam richt en daardoor snel en duidelijk controleerbaar wordt gebruikt voor het behalen van de autonome kauwstabiliteit. Nu volgt de opstelling van de bovenste molaren. Op grond van de positie van de stoplijn en rekening houdend met de ondersteuning door de implantaten van de onderste overkappingsprothese leek het voor deze casus zinvol en functioneel aan de linkerkant geen bovenste eerste molaar, maar een extra tweede bovenste premolaar op te stellen (afb. 68, 69). Dit werd besloten om de kauwkracht parallel aan de rode stoplijn als grenslijn voor de beginnende opstijgende tak van de onderkaak te leiden en dus statisch stabiel naar de onderste alveolaire kam te leiden om het naar voren schuiven van de onderkaak te voorkomen. Dit geldt doorgaans voor de onderkaak, het is echter – met name als er sprake is van een KELLY-syndroom – ook mogelijk dat dit ook voor de bovenkaak zinvol is.
Zoals in de onderhavige casus beschreven, kan het noodzakelijk zijn dat de opstelling aan een kant verschilt van de andere, waarbij in varianten hetzelfde beginsel – autonome kauwstabiliteit – wordt toegepast.
Afb. 69: Linguaal occlusie-aanzicht
Rechter tandboog met laterale elementen
Zo zou het bij de opstelling van de onderste eerste premolaren aan de rechterkant centrisch noodzakelijk zijn geweest beduidend verder in linguale positie op te stellen om de kracht op de antagonist (element 14) naar het midden van de kam te leiden (afb. 70. 71, 72, 73). Dit zou echter het contact met de wangen in twijfel hebben getrokken en hindert de totstandkoming van de neutrale, kauwstabiele zone. Gebitselementen op geatrofeerde en incongruente alveolaire kammen opstellen betekent vaak dat er niet voldoende contact met de wang is en dat de ruimte voor de werking van de tong beperkt wordt.
In deze omstandigheden ontstaat een vrije ruimte tussen de wang aan een kant en de kunstmatige elementen en ook ten opzichte van de buitenzijde van de prothese. Enerzijds hopen zich in dit gebied dan voedselresten op en het wordt moeilijk voor de wang om deze naar de kauwzone resp. kauwslang terug te brengen resp. te transporteren. De vrije ruimte tussen wang en gebitselementen verhindert ook dat de wangspier (M. buccinator) de door de tong naar buiten toe uitgeoefende kracht neutraliseert. De neutrale zone van de natuurlijke tandbogen ontstaat onder invloed van genetische factoren en de inwerking van krachten die door de spieren van de tong, de lippen en de wangen tijdens de dentitie worden uitgeoefend. Het werk van de spieren duurt een leven lang en gaat ook door na het verlies van de gebitselementen of de kauweenheden. Wanneer die laatste verloren gaan, ontstaat in de mondholte een vrije ruimte, de zogeheten ʽintermaxillaire ruimteʼ, waarin zich de ʽneutrale zoneʼ bevindt. Dit gebied kan worden gedefinieerd als het gebied waarin tijdens het kauwen de naar buiten werkende krachten van de tong door de naar binnen werkende krachten van de wangen en lippen worden geneutraliseerd. Deze krachten werken niet alleen bij het kauwen, maar ook bij het spreken en slikken.
Daarom is het heel belangrijk dat de kunstmatige gebitselementen en de buitenzijden van de prothese binnen de neutrale zone worden opgesteld resp. gedimensioneerd, want als dit wordt genegeerd zou de prothese aan een ononderbroken horizontale druk worden blootgesteld, die aan alveolaire kammen zoals bij deze patiënte op grond van de eerdere ontoereikende verzorging nog meer schade zou kunnen veroorzaken. Om een statisch correct occlusaal contact en een myodynamisch toereikend contact met de wangen te behalen, hebben wij besloten van de gebruikelijke schema's voor de opstelling af te wijken en een element 5 boven rechts in plaats van een element 4 onder rechts op te stellen (afb. 74, 75, 76, 77). En wel met het doel statisch stabiele verhoudingen voor beide kanten in stand te houden. Bovendien was het voor de stijging van de tak van de onderkaak aan deze kant van de kaak noodzakelijk af te zien van de eerste premolaar (afb. 78, 79, 80). De opstelling aan deze kant van de kaak gebeurde statisch consequent in kruisbeet, i.e. de onderste buccale knobbels werden als ondersteunende knobbels in de vorm van een uitsparing voor de bovenste buccale knobbels ingeslepen.
Afb. 77: Linguaal occlusie-aanzicht
Constructie van de verankering van de onderste overkappingsprothese (meester-tandtechnicus Salvatore Chimenz)
Na de esthetische passessie gaat men over tot de retentiefase, de aanpassing van de ruimten voor het onderste deel van de prothese. De keuze van het occlusievlak voor de autonome kauwstabiliteit werd uitgelegd en wij hebben daarom geopteerd voor een slijmvliesgedragen retentiesysteem, vastgehouden door implantaten. De toegepaste oplossing is de eenvoudigste wat betreft een veilige retentie, gunstig met betrekking tot de stabiliteit en uit psycho-fysisch oogpunt aanvaardbaar voor de patiënte.
Op grond van dit principe en de klinische situatie mogen de attachments geen sagittale glijbewegingen, het zogeheten ʽproglissementʼ van de prothese compenseren, zoals het met een belasting op een schuin vlak door vroegtijdige slijtage van het retentie-onderdeel, van de kapjes en met het risico van falen van de prothese zou zijn gebeurd (afb. 80A). Twee abutments van titanium met aan de patiënte aangepast transmucosaal verloop (afb. 81) in de vorm van een RHEIN 83 met Ot Equator-abutment werden voorbereid, waarop een passieve steg met SEEGER-systeem werd gemaakt.
Voor de stegconstructie werd de inschuifrichting bepaald (afb. 82, 83), die in onze casus overeenkomt met het occlusievlak. Deze voorwaarde is noodzakelijk om de abutments horizontaal te laten werken en een voortijdige slijtage van het retentieve onderdeel te voorkomen. Na het vervaardigen van twee siliconenmaskers voor de linguale en vestibulaire kant voor het bepalen van de resterende vrije ruimten (afb. 84, 85), waarin de steg en het versterkende pendant dienden te worden geplaatst, werden de polymeriseerbare SEEGER-houders (afb. 86) geplaatst en met autopolymeriserende modelleerkunststof verbonden, zodat de steg in vorm kon worden gebracht. Na het uitharden werd de steg losgemaakt en de verkregen segmenten met een kleine hoeveelheid acrylaat verbonden om de maximale retractiecontrole te verkrijgen.
Met behulp van een parallellometer werden de polymeriseerbare Ot Cap Normo-attachments met uitwendige schroefdraad (afb. 87, 88) gemonteerd, die vergeleken bij andere systemen een kogel met vlakke kop en een elastisch kapje met bolvormige binnenkant hebben. Dit zorgt bij het kauwen voor veerkracht in verticale richting, wat in enkele gevallen met het meegeven van het zachte weefsel harmonieert; ook dankzij de gevoeligheid van de nylon kapjes die zich in een vochtige omgeving adequaat gedragen.
Het profiel werd gemodelleerd in was (afb. 89). Met de klassieke en traditionele methoden hadden we de steg afzonderlijk moeten gieten, aanpassen, polijsten en er dan de bovenconstructie op moeten bouwen, maar door geschikte maatregelen is het mogelijk het pendant reeds in deze fase te maken en in metaal te realiseren.
Door het aanbrengen van een laag teflon tape ontstond een holle ruimte (afb. 90), die met het oog op de gewenste elasticiteit werd gebruikt om het pendant niet met de steg in contact te laten komen (afb. 91, 92, 93). Dit fenomeen neemt na het polijsten van de steg op gecontroleerde wijze toe (afb. 94, 95). De ervaring leidt tot de overtuiging dat men in vele gevallen door minimale aanpassingen stabiliteit verkrijgt, en dat bij relatief lage kosten (afb. 96).
Kunststof afwerking en polymerisatie (tandtechnicus Vittorio Capezzuto)
Voor de afwerking van de protheses in kunststof hebben wij gebruik gemaakt van het injectiesysteem met behulp van de moffel ALU BIG (TRANSFORMER). Vooraf werden de protheses echter met de AESTHETIC COLORS (CANDULOR) ingekleurd en gekarakteriseerd (afb. 97, 98, 99). Hierbij vonden tussenpolymerisaties plaats om het eerste deel van het PMMA voldoende te fixeren en de krimp en eventuele bewegingen tijdens de volgende injectiefase beter te kunnen controleren. De koudpolymeriserende AESTHETIC BLUE-prothesekunststof in KLEUR 34 werd met behulp van een spuit geїnjecteerd (afb. 100) en gedurende 30 min bij 60 °C in een polymerisatieapparaat uitgehard. Tijdens de uithardingsfase bereiken koudpolymeriserende materialen een temperatuur van meer dan 100 °C, zodat het water met 60 °C ondertussen wordt gebruikt om te koelen en er na het uitharden niet hoeft te worden gevreesd voor te sterke krimp.
Afb. 98 en 99: Karakterisering van de lipplaat met AESTHETIC COLORS, met hechtend deel aan het slijmvlies in lichtere PMMA-kleur 53, PMMA met donkere rode kleur 55 in het sterk gevasculariseerde gebied, met een geaccentueerde kleurgeving met AESTHETIC INTENSIVE COLORS; alle karakteriseringsmassa's moeten echter vooraf worden gemengd met het basis-PMMA in kleur 34
Na het uitbedden en voor het verwijderen van de modellen worden de in kunststof (PMMA) afgewerkte protheses in de articulator gemonteerd met de referenties waarmee eerder de modellen werden geörienteerd en de articulator was ingesteld, om met het oog op het reoccluderen de occlusale contacten opnieuw te controleren (afb. 101, 102). Er werd geconstateerd dat de verticale hoogte onveranderd was gebleven. Er wordt selectief geslepen (afb. 103, 104), om kleine afwijkingen, veroorzaakt door het plaatsen in de moffels, weg te werken.
Ook bij geїnjecteerd PMMA kan het onder andere tot een minimale verschuiving komen. Daarom werden de kauwvlakken in evenwicht gebracht, met het doel een brede en lange centrische relatie te verkrijgen die voor de contacten van de antagonisten absoluut noodzakelijk is. Laterotrusie, protrusie (afb. 105, 106, 107) en retrusie werden gecontroleerd; die laatste kan worden gesimuleerd met de ARTICULATOR CA 3.0 (CANDULOR) (afb. 108, 109).
Zodra alles binnen de functionele klinische parameters gereoccludeerd was, werden de protheses van de modellen gescheiden.
Eindafwerking en polijsten van de protheses
De eerdere controle van de wanddikte en de karakterisering in kleur zorgen aan de hand van de gedetailleerde kleurschema's (CANDULOR) voor een hoge mate van voorspelbaarheid en behoeven slechts weinig technische correcties. De protheses werden vervolgens 12 uur in water gelegd; pas daarna werden ze afgewerkt en met behulp van het handstuk gepolijst. Voor het polijsten werd gebruik gemaakt van puimsteen en de door de fabrikant van de prothesekunststof aanbevolen polijstpasta KMG (CANDULOR) - (afb. 110, 111, 112).
Verwerken van de abutments, afwerking
Nadat de protheses waren afgewerkt, werd de steg door plaatsing van de definitieve SEEGER met de Ot Equator-abutments verbonden (afb. 113). Dit systeem is inderdaad zo geconcipieerd dat het vervaardigen van stegs met passieve verbinding met tertiaire elementen mogelijk is. De bovenste volledige prothese en onderste overkappingsprothese werden aan de tandarts geleverd. Daar werd de pasvorm van de prothesebases in situ op het slijmvlies middels COLTENE PSI onderzocht en werd de occlusie met behulp van occlusiefolies opnieuw gecontroleerd (afb. 114). De patiënte was gelukkig en tevreden met haar nieuwe protheses. Ze kon weer goed kauwen en had haar oorspronkelijke uiterlijk terug. Tegenover het behandelteam sprak ze haar oprechte blijdschap en waardering uit (afb. 115, 116 en 117 links en rechts), wat door het team bij wijze van ideëel loon maar wat graag werd onthaald.
Afb. 115: Links - Foto van de patiënte op het moment van haar bruiloft; Rechts - Ter vergelijking, met haar nieuwe (volledige) prothese
Afb. 116 en 117: De voorziening in situ
Samenvatting
De behandeling met insufficiënte en esthetisch nadelige protheses die gemaakt zijn van deels ʽverouderdeʼ materialen, het ontbreken van regelmatige controles en de toenemende levensverwachting zijn factoren die ertoe leiden dat wij in toenemende mate met steeds meer complexere oplossingen te maken zullen hebben. Planning, zorgvuldige analyse, de keuze van de geschikte materialen en de nauwe samenwerking tussen tandarts en tandtechnici zijn fundamentele voorwaarden voor het realiseren van duurzame uitneembare slijmvliesgedragen en ook implantaatgedragen uitneembare voorzieningen. In de onderhavige casus waren de genoemde factoren relevant. Onze ervaring en onze daaruit resulterende conclusie is dat het welzijn van de patiënt op de eerste plaats komt. Daarvoor moet niet tot elke prijs worden gezocht naar omslachtige, gecompliceerde en ingenieuze of door de mode van het moment bepaalde oplossingen. Ook (relatief) eenvoudige oplossingen blijven, wanneer ze nauwgezet worden uitgevoerd, op de lange termijn duurzaam, functioneel en esthetisch aantrekkelijk.
Verantwoordelijke tandarts: Dr. Gennaro Galasso, Tandartspraktijk Chirurgodent, Cassino (FR)
Tandtechnische realisatie: Meester-tandtechnicus Salvatore Chimenz, Tandtechnisch laboratorium, Scauri (LT)
Wie is…?
Na afronding van de beroepsopleiding voor tandtechnici in Cassino (provincie Frosinone, Italië) werkt hij sinds 1994 als eigenaar van zijn eigen tandtechnisch laboratorium voornamelijk aan volledige protheses.
Zijn ervaring berust op de aanpak volgens prof. Gerber en hij bezocht tal van nascholingen en trainingen in heel Italië en in Zwitserland (Zürich).
In het jaar 2015 werkte hij met de organisatie ANTLO Campania aan het project ‘Girovagantlo’ en behaalde bij het eerste Trasformer-concours de 2e plaats met zijn ‘Volledige prothese op basis van de Trasformer-techniek’.
Hij is co-auteur van het boek ‘Aspetti clinico-tecnici nella protesi combinata’ van teamwork media.
Sinds 2017 is hij voor Candulor in heel Italië werkzaam als expert en spreker, voor het geven van trainingen en workshops over de methode van prof. A. Gerber. In dat jaar werkte hij bij het instituut voor tandtechnici Alfonso Casanova in Napels ook mee als extern tutor aan het project ‘Donare un sorriso a chi soffre’ (‘De lijdenden een glimlach cadeau doen’ְ) en behaalde de 5e plaats bij de internationale wedstrijd ‘Create the best Candulor’.
Hij werkt momenteel in zijn eigen tandtechnisch laboratorium in Sparanise (provincie Caserta, Italië).