Als de vonk overslaat - de wedstrijd KunstZahnWerk van CANDULOR is altijd een uitdaging op het gebied van ambachtelijk werken

Nima Mohammadi

Soms slaat er een vonk van puur enthousiasme over van de ene mens op de andere. Zo was het dit jaar ook bij de wedstrijd KunstZahnWerk van CANDULOR. De een had al gewonnen, de andere wilde, net als zijn collega en vriend, deze challenge op het gebied van ambachtelijk handwerk aangaan èn winnen. En daarom besloot Nima Mohammadi, tandtechnicus in Breitenberg, Neder-Beieren, Duitsland, de wedstrijddocumentatie bij CANDULOR op te vragen en mee te doen aan de wedstrijd.

Op vier continenten: veel toewijding aan volledige protheses

Samen met Nima Mohammadi waren er aanmeldingen van nog eens 120 deelnemers van vier verschillende continenten. Tot de deadline ontving CANDULOR voor deze wedstrijd 49 inzendingen uit 16 landen, in de vorm van werkstukken en de bijbehorende documentatie. Enkele van de binnengekomen pakketten hadden een lange weg afgelegd om in aanmerking te kunnen komen voor een beoordeling van de ingezonden oplossing door de internationale vakjury. Voorzitter van de jury was prof. dr. Frauke Müller, hoofd van de afdeling gerodontologie en uitneembare protheses van de universiteit van Genève, Zwitserland. Vanuit de VS reisde als jurylid Arian Deutsch (CDT/DTG), eigenaar van Deutsch Dental Arts in Surprise (Arizona, VS), af naar Zwitserland. In 2011 nam hij deel aan de internationale wedstrijd KunstZahnWerk en in 2012 won hij bij de KZW-wedstrijd Noord-Amerika. Deze beide juryleden kregen versterking uit Berlin, van meester-tandtechnicus Andreas Kunz, eigenaar van tandtechnisch laboratorium Andreas Kunz Zahntechnik, een internationaal erkend specialist en spreker. Namens CANDULOR nam tandtechnicus Martin Koller, expert en trainer met hart en ziel op het gebied van volledige protheses, de verantwoordelijke taak van de beoordeling van de werkstukken op zich. Nima Mohammadi kon nauwelijks geloven dat hij direct al tot de bestgeplaatsten behoorde voor het winnen van deze bijzondere onderscheiding op het gebied van volledige prothetiek.

Afb. 1: Een 3e plaats bij de wedstrijd KunstZahnWerk 2019 voor Nima Mohammadi (Breitenberg, DE)

Prothetiekchallenge 2019

Wat was het dit keer dat tandtechnici wereldwijd ertoe bewoog om hun kunnen te bewijzen en daarvoor een tijdje lang af te zien van hun vrije tijd? Bij de casus die dit jaar de opdracht voor de wedstrijd vormde, ging het om een met zijn 42 jaar verhoudingsgewijs jonge, mannelijke patiënt met een zeer goede mondhygiëne. Als gevolg van een ongeval werd deze zelfstandige een prothesedrager. Zijn protheses vormden echter een hindernis bij het spreken en kauwen. Daarnaast had hij last van kneuzingen in het gebied van de onderkaak. Ook meerdere nieuwe, aangepaste protheses brachten geen verbetering. Daarom werd de onderkaak voorzien van vier Camlog-implantaten voor het plaatsen van een voorwaardelijk uitneembare, hybride voorziening voor de onderkaak. In de voorwaarden die aan het werkstuk werden gesteld, werden de patiëntgegevens, inclusief de waarden voor de horizontale condylenbaanhelling (rechts: 28°; links: 30°), de esthetischecontrolesjabloon met instructies voor de opstelling van de frontelementen, de hygiënevorm van de hybride onderkaakprothese, het occlusieconcept volgens GERBER met één-tegen-één-occlusie en nog veel meer gegevens vastgelegd.

Dat is tandtechniek: kennis nemen van de voorwaarden en die dan zowel functioneel als esthetisch-creatief weten toe te passen

MODELANALYSE

De modelmontage vond plaats in een articulator die geschikt was voor het concept voor volledige prothetiek volgens prof. A. GERBER, voorzien van een dubbele conus als articulatorgewricht. Met behulp van de dubbele conus kunnen de fysiologische bewegingspatronen bij laterale en transversale bewegingen worden gesimuleerd, in de vorm van de natuurlijke draai- en glijbeweging. Hiervoor zijn de Condylator of de CANDULOR-articulator CA 3.0 geschikt.

In de volgende stap volgde de modelanalyse volgens LERCH. Die analyse wordt alleen gedaan bij modellen die in de articulator zijn georiënteerd en dient om tijdens de oriëntatie de juiste intraorale relatie in transversale en sagittale richting te waarborgen. Het doel van de modelanalyse is om te bepalen in welke gebieden de belastingen door de kauwfunctie op de juiste manier op het dragende gedeelte van de prothese kunnen worden overgebracht, zonder dat de onderste prothese daarbij kantelt of wegglijdt (proglissement) en om te bepalen welke occlusievormgeving daarvoor het meest zinnig is.

In de bovenkaak vormt het gebied van de diepste plaatsen van de omslagplooi een goede plek die de prothese kan dragen. In de onderkaak vormt de linea mylohyoidea de binnenste grens en de linea obliqua de buitenste begrenzing. In de bovenkaak worden vervolgens het midden van de kaakkam en de papilla incisiva ingetekend en worden de metrische middelpunten van de modellen bepaald (afb. 2). In de onderkaak is de analyse wat omvangrijker. Hier wordt eerst het metrische middelpunt van het model bepaald en aangetekend, daarna wordt vervolgens het gehele verloop van de middelpunten van de kaakkam op de graad gemarkeerd, resp. aangetekend (afb. 3, 4). De laterale en frontale middelpunten van de kam worden overgebracht naar de randen van het model, ofwel verlengd, zodat ze bij de opstelling kunnen worden gebruikt als oriëntatielijnen.

Afb. 2: Modelanalyse: midden van de kaakkam en middelpunt van de papilla incisiva (in de onderkaak: de tongriem)
Afb. 3: Modelanalyse: metrisch middelpunt van het model, hier van de onderkaak
Afb. 4: Metrisch middelpunt van het model voor de onderkaak

Voor het bepalen van het kauwcentrum wordt met de profielpasser links en rechts het verloop van de kaakkam op de buitenrand van het model overgebracht (afb. 5). Op de diepste plaats in het laterale gebied wordt met de lineaal een lijn getrokken die parallel loopt aan het vlak van Camper (afb. 6). Bij middenwaardearticulatoren loopt die lijn parallel met het occlusievlak, oftewel het werkblad. Op het snijpunt van beide lijnen – lateraal verloop van de kaakkam en vlak van Camper resp. oppervlak van het werkblad – ligt het gebied met de grootste kauweenheid, oftewel het kauwcentrum (afb. 7). Rechts en links van het gemarkeerde kauwcentrum wordt door middel van verticale strepen een tolerantiegebied met een maximale afstand van 2 mm afgetekend. Vervolgens wordt de stoplijn gedefinieerd. Dorsaal van die lijn worden er geen gebitselementen opgesteld die in contact staan met de antagonist. Deze lijn wordt bepaald door aanleggen van een hoekmaat van 22,5° op het gemarkeerde kauwcentrum, waarbij het distaal van de hoek gelegen snijpunt met het verloop van de kaakkam de ligging van de stoplijn aangeeft (afb. 8).

Afb. 5: Overbrenging van het verloop van de onderste kaakkam met de profielpasser
Afb. 6: Snijpunt tussen het laterale kaakkamverloop en het vlak van Camper resp. het kauwvlak
Afb. 7: Positie van de grootste kauweenheid (kauwcentrum)
Afb. 8: Stoplijn en tolerantiegebieden voor de sagittale positie van de grootste kauweenheid

OPSTELLING VAN DE FRONTELEMENTEN IN DE BOVENKAAK

Voor het maken van de opstelling met behulp van de PhysioStar NFC⁺-frontelementen wordt er eerst een siliconensleutel gemaakt met behulp van de meegeleverde esthetischecontrolesjabloon. Hierop worden alle markeringen van de esthetischecontrolesjabloon overgebracht, zoals het occlusievlak, het midden van het gezicht, de punten van de hoektanden, de lachlijn en de maximale vestibulaire positie van de buccale vlakken van de laterale elementen (afb. 9). De elementen 11 en 21 worden vervolgens zo opgesteld dat de snijvlakken ervan direct tegen de anterieure rand van de siliconensleutel aanliggen en de middellijn loodrecht tussen de beide centrale incisieven doorloopt (afb. 10, 11). Als de beide centrale incisieven eenmaal in de juiste positie staan, worden de beide hoektanden van de bovenkaak zo opgesteld dat ze met hun punten naar de hoektandmarkering wijzen. Hun labiale assen wijzen daarbij licht in mesiale richting. In approximaal aanzicht zijn ze zo gekanteld dat ze met hun snijvlakken naar binnen zijn gekeerd en met hun tandhals naar buiten wijzen. Om te zorgen voor een natuurlijk overkomende ‘afwijking’ worden de elementen 12 en 22 iets verdraait en incisaal iets hoger geplaatst dan de middelste incisieven (afb. 12).

Afb. 9: Siliconensleutel van de esthetischecontrolesjabloon, overbrenging van de gegevens
Afb. 10 en 11: Uitlijning van de centrale incisieven met behulp van de siliconensleutel
Afb. 12: Positie van de hoektanden uitgelijnd met behulp van de siliconensleutel

OPSTELLING VAN DE FRONTELEMENTEN IN DE ONDERKAAK

De beide centrale incisieven in de onderkaak, de elementen 31 en 41, raken met hun mesiale rand de incisievenwijzer ter hoogte van het elastiek/het kauwvlak. De vestibulaire vlakken raken de voorste rand van de siliconensleutel, om zo de vorming van de lipsteun in de onderkaak weer te geven, die bij de patiënt is bepaald aan de hand van de esthetischecontrolesjabloon (afb. 13, 14, 15).

De overbeet en prognathie zijn afhankelijk van meerdere factoren. Een bekende vuistregel is dat de overbeet en de sagittale schouder elk 1 mm moeten bedragen. Een vuistregel houdt in dat er sprake is van een oplossing op basis van een gemiddelde. Dat gemiddelde kan weliswaar kloppen, maar klopt niet per sé altijd. De correcte, fysiologisch op de patiëntcasus berustende informatie kan alleen bij de patiënt zelf worden bepaald door de tandarts en die kan deze informatie vervolgens in de vorm van de esthetischecontrolesjabloon en de ter plaatse gemaakt siliconensleutel doorgeven (afb. 16, 17).

Stel de elementen 42 en 32 zo op dat ze met hun incisale rand het elastiek snijden en met hun vestibulaire vlak de siliconensleutel raken. De punten van de onderste hoektanden, de elementen 33 en 43, steken ongeveer 0,5 mm uit tot over het elastiek heen. Hun as is lichtjes in mesiale richting gekanteld en hun vooral distale verloop van de incisale rand wordt steeds uitgelijnd met de statische lijnen.

Afb. 13, 14, 15 en 17: Opstelling van de elementen 31 en 41
Afb. 16: Prognathie gereconstrueerd aan de hand van de siliconensleutel

OPSTELLING VAN DE LATERALE ELEMENTEN IN DE ONDERKAAK

Deze worden opgesteld volgens de methode van GERBER, door middel van een één-tegen-één-opstelling. Hiervoor zijn laterale elementen zoals de Condyloform II NFC+ geschikt. Die hebben in de onderkaak een zeer sterk ontwikkelde centrale fossa en in de bovenkaak de bijpassende grote steunknobbels, op basis van het vijzel-stamperprincipe. Er wordt begonnen met de elementen 34 en 44. De buccale knobbels daarvan liggen op de statische lijn en vallen iets over het kauwvlak heen (afb. 18, 19, 20). Hun assen staan iets gekanteld in distale richting. De elementen 35 en 45 worden zo opgesteld dat de beide knobbels ter hoogte van het kauwvlak liggen (afb. 21). Hun centrale fissuur ligt op de statische lijn en hun assen zijn ook iets gekanteld in distale richting. Vanwege de beschikbare ruimte zijn de eerste molaren in de onderkaak, 36 en 46, pas opgesteld na de tweede premolaren in de onderkaak. De eerste molaren in de onderkaak bevinden zich met hun centrale fossa op de statische lijn in het gebied van de markering van het kauwcentrum (afb. 22). Van buccaal gezien liggen de mesiale knobbels ter hoogte van het kauwvlak, de distale knobbels liggen er iets boven (afb. 23). De bepaalde stoplijn maakte in dit geval de plaatsing van tweede molaren in de onderkaak onmogelijk.

Afb. 18: De buccale knobbels van de eerste premolaren in de onderkaak staan iets boven het occlusievlak …
Afb. 19: ... en liggen op de statische lijn
Afb. 20: Eén-tegen-één-opstelling van de eerste premolaren
Afb. 21: De elementen 35 en 45 staan met beide knobbels ter hoogte van het occlusievlak
Afb. 22: De eerste molaren in de onderkaak bevinden zich met hun centrale fossa in het verloop van de statische lijn, op de positie van het kauwcentrum
Afb. 23: Van buccaal gezien bevinden ze zich met de mesiale knobbel op het occlusievlak en met de distale knobbel daar iets overheen

OPSTELLING VAN DE LATERALE ELEMENTEN IN DE BOVENKAAK

Vervolgens worden de laterale elementen van de bovenkaak opgesteld. Hier wordt begonnen met de elementen 14 en 24, die één-tegen-één in occlusie staan met de elementen 34 en 44. Hun assen staan iets gekanteld in distale richting. De buccale knobbels van de antagonisten in de onderkaak (1:1-relatie!) hebben steeds contact in de mesiale fossa van de premolaren in de bovenkaak. De palatinale knobbels kunnen licht in contact staan met de distale (afb. 24).

De elementen 15 en 25 worden verticaal opgesteld of met een minimale distale kanteling (afb. 25). Hier mogen de buccale knobbels echter geen contact maken (afb. 26). Hun palatinale steunknobbels occluderen in de fossa van de elementen 35 en 45 (afb. 27). Bij de opstelling van de elementen 16 en 26 moet er ook op worden gelet dat de buccale knobbels geen contact maken en dat de mesiopalatinale steunknobbels als centrale statische steun exact occluderen in de fossae van de antagonisten (afb. 28-31). De excursiebewegingen worden altijd pas na de afronding ingeslepen. De centrische resp. statische contacten moeten echter nu al duidelijk aanwezig zijn en eventueel worden ingeslepen.

Afb. 24: Volgens GERBER: de buccale knobbels van de elementen 34 en 44 occluderen in de antagonist
Afb. 25: Buccale stand van de elementen 15 resp. 25
Afb. 26: Geen buccaal contact van de tweede premolaren in de bovenkaak
Afb. 27: De elementen 15 en 25 worden alleen gesteund via de palatinale knobbels
Afb. 28: Eén-tegen-één-opstelling
Afb. 29: De occlusale ondersteuning van de elementen 16 en 26 is alleen palatinaal
Afb. 30: Statische stops bovenkaak
Afb. 31: Statische stops onderkaak

SPIERCONFORME PROTHESELICHAMEN

De protheselichamen worden spierconform gemodelleerd. In het front worden daarvoor in de boven- en onderkaak zogeheten vestibulaire schilden voor de mondkringspier uitgewerkt. In het laterale gebied worden steunen voor de m. buccinator gecreëerd en wordt de treklijnrichting (bij spieractiviteit) van de spiergroepen aan de frenula buccale vormgegeven. De overgangen van de gebitselementen naar het tandvlees moeten niet uitpuilend en met ondersnijdingen (‘pockets’) worden vormgegeven, maar eerder rond en glad worden gemodelleerd, met een stompe hoek.

ONDERSTRUCTUUR VOOR DE HYBRIDE ONDERKAAKPROTHESE

Na afronding wordt de wasmodellatie voor de onderkaakprothese van het model afgenomen en worden de scanlichamen op de implantaten geschroefd. Vervolgens worden het model en de antagonisten (model met wasopstelling) gescand. Als de implantaatposities zijn bepaald, dan worden de scanlichamen verwijderd en wordt de wasopstelling van de onderkaak weer op het model geplaatst en eveneens gescand. Daarna worden beide modellen weer in de articulator teruggeplaatst en wordt de kaakrelatie gescand. Als alle scans zijn afgerond, wordt er overgeschakeld naar de constructiesoftware en wordt de metalen onderstructuur ontworpen (afb. 32-34) en als dataset hier naar Camlog (Dedicam) gestuurd. Na ontvangst wordt gecontroleerd of het oppervlak van de daar gefreesde onderstructuur de juiste kwaliteit heeft en of de onderstructuur een goede pasvorm heeft, zonder spanning.

Afb. 32: Scan met scanlichamen
Afb. 33: Scan met situatie- resp. wasopstelling
Afb. 34: Geconstrueerde onderstructuur met schroefkanalen

De metalen constructie wordt afgestraald en gesilaniseerd. Daarna wordt er opaker aangebracht. Als die stappen zijn afgerond, dan wordt de wasopstelling op het model geplaatst, voorbereid voor de cuvette en daarna ingebed (afb. 35). Na uitharding van het gips wordt de cuvette verhit en geopend. De zachte was kan daarna worden verwijderd. Daarna wordt het model met schoon, kokend water uitgekookt; dat geldt ook voor de gebitselementen (afb. 36). De basale contactvlakken tussen de gebitselementen en de kunststof worden opgeruwd met een hardmetalen frees. Als de gebitselementen in de cuvette zijn teruggeplaatst, dan zijn ze basaal met een silaan geconditioneerd. Voor de omzetting naar kunststof is het onderkaakmodel gedurende ca. 15 min. voldoende geweekt, geïsoleerd (afb. 37) en op de onderstructuur vastgeschroefd.

Afb. 35: Ingebedde wasopstelling van de bovenste volledige prothese
Afb. 36: Gebitselementen na het uitkoken met schoon, kokend water
Afb. 37: Isolatie van het gips tegen de kunststof

OMZETTING NAAR KUNSTSTOF

Voor wordt begonnen met het inbrengen van de kunststof en met het persen, worden eerst de componenten van de prothesebasiskunststof gedoseerd, gemengd en gedurende de juiste tijdsduur geweld (afb. 38). Voor de basis is gekozen voor de kleur 34. In het gebied van de papillen en de gemodelleerde heuvels van de alveolen wordt gewerkt met de kleur 34 - vermengd met wat geel en wit uit Aesthetic Intensive Colors-assortiment. Voor het vestibulaire schild en de lipbandjes wordt de kleur 34 gemengd met de kleuren ROOD, BRUIN, BLAUW en ROZE en vervolgens tijdens het modelleren van de kunststof aangebracht in de volgorde ‘papillen - vestibulair schild -basis’. Daarvoor moet het kunststofmengsel voor de papillen eerst met een spatel voor ongeveer 1/3 van de tandhals worden verwijderd en dun om de gebitselementen worden aangebracht.

In de tweede stap wordt vervolgens op het kunststofmengsel voor de papillen tot de omslagplooi de kunststof voor het vestibulaire schild aangebracht. Desondanks heeft de noodzakelijke menging van beide componenten voor de juiste wijze van polymerisatie altijd voorrang.

In de laatste stap wordt vervolgens de kunststof voor de prothesebasis in de kleur 34 over het model en over de gebitselementen verdeeld, waarna de cuvette wordt gesloten en in de persoven gaat. Na ongeveer 5 min. onder persdruk wordt de beugel om de cuvette stevig afgesloten en wordt de cuvette gedurende 30 min. in het drukreservoir gezet. Na afronding van de polymerisatie volgt het uitbedden. De modellen worden met de afgeronde kunststofonderdelen teruggeplaatst in de articulator, om vervolgens de statische stops te corrigeren en de excursiebewegingen in te slijpen.

Afb. 38: Voorbereiding van de afronding met behulp van kunststof: alles staat klaar, bij koud polymeriserende materialen moeten beide componenten liefst gekoeld zijn

STATISCHE OCCLUSIE

Als eerste wordt aandacht besteed aan de statische resp. centrische contacten. Als die na de realisatie in kunststof niet meer optimaal aanwezig zijn, dan worden ze ingeslepen met een bol diamantinstrument.

DYNAMISCHE OCCLUSIE

Na de statische occlusie volgt de dynamische occlusie, te beginnen bij de laterotrusie. Die wordt ingeslepen door eerst de beide gewrichten van de articulator te ontgrendelen en de steunpen transversaal geleid te verschuiven op de steunpenplaat en wel zo lang tot de buccale knobbel of de incisale randen van de hoektanden boven elkaar staan. Het is daarbij van belang dat er geen sprake is van hoektandgeleiding, aangezien anders de buccale knobbels zouden worden ontlast. Met behulp van groene occlusiefolie wordt op de linguale knobbelhellingen van de laterale elementen van de onderkaak de laterotrusie ingeslepen. Op basis van het omgekeerde vijzel-stamperprincipe moeten de eerste premolaren daarvan worden uitgezonderd. In de volgende stap zijn de gewrichten ontgrendeld en wordt de protrusie gecontroleerd met blauwe occlusiefolie. Eventuele storende vroege contacten in het front worden verwijderd. Als in het laterale gebied te steile protrusiefacetten voorkomen, dan moeten ook die worden verwijderd. Voor het inslijpen van de retrusie moet bij de articulator de daartoe bedoelde vergrendelingsschroef worden losgemaakt voor het simuleren van deze korte, fysiologische beweging in dorsale richting, die ontstaat tijdens het slikken.

AFWERKING EN POLIJSTEN

Na het inslijpen van de statische en dynamische occlusie wordt met fijne diamantinstrumenten het occlusale reliëf van de gebitselementen hersteld, op grond van anatomische uitgangspunten. Voor het afwerken van de protheselichamen worden deze van de modellen afgenomen en bewerkt met fijne hardmetalen frezen. Hierbij worden eerst het tongriempje, lipbandje en wangbandje vrijgeprepareerd, om te zorgen dat de protheses niet worden opgetild bij het aanspannen van deze bandjes door spieractiviteit (afb. 39). Daarna wordt de prothese met verschillende, fijn vertande frezen afgewerkt op grond van anatomische uitgangspunten, vooral in het gebied van de nagebootste heuvels van de alveolen (afb. 40). Het is daarbij van belang dat op de overgang tussen de gebitselementen en het tandvlees weinig wordt beslepen, aangezien dit gebied niet altijd optimaal kan worden gepolijst zonder daarbij het oppervlak van de gebitselementen te beschadigen. Voorkom ook pockets tussen het gebitselement en het tandvlees, aangezien patiënten dan problemen kunnen hebben met het schoonhouden en zich hier ook in sterkere mate voedselresten en concrement kunnen ophopen. Optimaal is dus een licht afgeronde, gladde overgang. Voor de prothese op hoogglans wordt gepolijst, wordt het oppervlak met rozenboren gestippeld (afb. 41, 42). Vervolgens wordt er met puimsteen en verschillende borstels voorgepolijst en wordt de prothese vervolgens met polijstpasta en een lappenschijfje op hoogglans gepolijst.

Afb. 39: Vrijprepareren van de bandjes in hun trekrichting
Afb. 40: Fijne afwerking van de heuvels van de alveolen
Afb. 41 en 42: Na het ‘stippelen’