Transmettre une passion - le concours KunstZahnWerk de CANDULOR est toujours un défi de maîtrise technique
Nima Mohammadi
Quoi de plus beau que de transmettre et partager une passion. Une passion partagée en direct cette année au concours KunstZahnWerk de CANDULOR. C'est l'histoire de deux collègues et amis. Le premier avait déjà gagné, le second voulait à son tour relever le défi. Prothésiste dentaire installé dans la petite commune de Basse-Bavière, Nima Mohammadi voulait lui aussi tenter sa chance au concours de CANDULOR.
Sur quatre continents : prothèse totale et engagement
À l'instar de Nima Mohammadi, 120 participants de quatre continents s'étaient inscrits. À la date limite, 49 travaux de 16 pays étaient parvenus chez CANDULOR. Certains dossiers avaient parcouru un long chemin avant leur présentation dans les délais au jury international d'experts. Prof. Dr Frauke Müller, chef du département de gérodontologie et prothèses amovibles de l'université de Genève, Suisse, présidait le jury. Arian Deutsch, CDT/DTG, propriétaire de Deutsch Dental Arts à Surprise (Arizona), avait spécialement fait le voyage des États-Unis. Après une participation au concours international KunstZahnWerk en 2011, il avait remporté le concours KZW pour l'Amérique du Nord en 2012. Arrivé en renfort de Berlin, Andreas Kunz, maître prothésiste et propriétaire du laboratoire Andreas Kunz Zahntechnik, est un praticien et conférencier renommé internationale. Martin Koller, prothésiste spécialiste et formateur passionné dans le domaine des prothèses totales, s'est vu confié par CANDULOR la responsabilité de l'évaluation des travaux du concours. Propulsé d'emblée dans le peloton de tête, Nima Mohammadi pouvait à peine croire qu'il figurait parmi les lauréats de ce prix prestigieux qui récompense des prothèses totales.
Fig. 1: 3e place du concours KunstZahnWerk 2019 décernée à Nima Mohammadi (Breitenberg, DE)
Défi Art dentaire 2019
On peut une fois de plus se demander ce qui motive des prothésistes du monde entier à vouloir prouver leur savoir-faire et consacrer tout leur temps libre à relever un tel défi. Le sujet du concours de cette année est un cas concernant un patient relativement jeune, âgé de 42 ans, avec une excellente hygiène bucco-dentaire. Ce travailleur indépendant porte une prothèse totale depuis un accident. Son élocution et sa mastication en souffrent. Il présente des zones de pression au niveau de la mandibule qui le limitent. Plusieurs nouvelles prothèses n'ont apporté aucune amélioration. Quatre implants Camlog ont alors été posés dans la mandibule en vue d'une restauration inférieure hybride partiellement amovible. Le dossier du patient ainsi que les données pour la pente condylienne horizontale (côté droit : 28° ; côté gauche : 30°), le gabarit de contrôle esthétique avec les indications concernant le montage des dents antérieures, la forme hygiénique de la prothèse hybride inférieure, le concept occlusal d'après GERBER en relation occlusale dent-sur-dent et de nombreux autres détails constituent le cahier des charges.
En quoi consiste la technique dentaire ? Recueillir des informations et les utiliser selon des critères fonctionnels, esthétiques et créatifs
ANALYSE DU MODÈLE
Le montage du modèle est réalisé sur un articulateur conçu pour les prothèses totales d'après Prof. A. GERBER avec un double cône en guise de tête d'articulation. Le double cône permet la simulation des types de mouvements physiologiques avec des séquences de mouvements latérales et transversales sous la forme des mouvements naturels de rotation-glissement. Le Condylator ou l'articulateur CA 3.0 de CANDULOR sont ici appropriés.
L'étape suivante est l'analyse du modèle d'après LERCH. En principe, elle n'est effectuée que pour les modèles orientés dans l'articulateur pour garantir une relation intra-orale correcte en direction transversale et sagittale. L'analyse du modèle permet de définir les zones avec une transmission efficace des forces de mastication sur la base de la prothèse, sans provoquer le basculement ou le glissement de la prothèse inférieure (proglissement) et de déduire la configuration d’occlusion adaptée.
Sur le maxillaire, la base de prothèse est la plus fiable au niveau des points les plus bas du sillon alvéolo-lingual. Sur la mandibule, la ligne mylo-hyoïdienne correspond à la limite intérieure et la ligne oblique à la limite extérieure. Le centre de la crête alvéolaire et la papille incisive sont marqués sur le maxillaire et le centre métrique du modèle est déterminé (fig. 2). Sur la mandibule, l'analyse est un peu plus complexe. Le centre métrique du modèle est déterminé et représenté dans un premier temps, puis la ligne au centre de la crête alvéolaire est marquée, c'est-à-dire tracée (fig. 3, 4). Les centres postérieurs et antérieurs de la crête alvéolaire sont transférés sur les bords du modèle, c'est-à-dire prolongés afin de servir d'orientation pendant le montage.
Fig. 2: Analyse du modèle : centre de la crête alvéolaire et centre de la papille incisive (mandibule : frein lingual)
Fig. 3: Analyse du modèle : centre métrique du modèle ici sur la mandibule
Fig. 4: Le centre métrique inférieur du modèle
Pour déterminer le centre de mastication, la ligne de la crête alvéolaire est transférée avec le compas sur la partie externe du modèle à gauche et à droite (Fig. 5). Une ligne parallèle au plan de Camper et passant par le point le plus bas de la région postérieure est tracée à la règle (fig. 6). Sur les articulateurs à valeurs moyennes, cette ligne est parallèle au plan occlusal, c.-à-d. le plan de la table. Au point d'intersection des deux lignes – tracé de la crête alvéolaire et plan de Camper ou plan de la table – est située l'unité masticatoire la plus grande, le centre de mastication (fig. 7). À gauche et à droite du centre de mastication, une zone de tolérance est représentée avec une distance maximale de 2 mm, également par des traits verticaux. La ligne d'arrêt est ensuite définie ; dans sa zone dorsale, aucune dent avec contact antagoniste n'est montée. Pour la déterminer, on marque un angle de 22,5° à l'aide d'un rapporteur dont l'origine est placée sur le centre de mastication. Le point d'intersection situé en distal entre l'angle et le tracé de la crête alvéolaire indique la position de la ligne d'arrêt (fig. 8).
Fig. 5: Transfert de la ligne de la crête alvéolaire avec le compas
Fig. 6: Point d'intersection entre la ligne latérale de la crête alvéolaire et le plan de Camper ou plan occlusal
Fig. 7: Position de l'unité de mastication la plus grande (centre de mastication)
Fig. 8: Ligne d'arrêt et zones de tolérance indiquant la position sagittale de l'unité de mastication la plus grande
MONTAGE DES DENTS ANTÉRIEURES SUPÉRIEURES
Le montage de dents antérieures PhysioStar NFC+ requiert la confection d'une clé en silicone à partir du gabarit de contrôle fourni. Tous les repères du gabarit de contrôle esthétique, notamment le plan occlusal, le centre du visage, les pointes des canines, la ligne du sourire, la position vestibulaire maximale des surfaces buccales des dents postérieures, y sont transférés (fig. 9). Les dents 11 et 21 sont alors montées : leur bord incisif doit affleurer le bord antérieur de la clé en silicone et la ligne centrale passe verticalement entre les deux incisives centrales (fig. 10, 11). Si la position des deux incisives centrales est correcte, les deux canines supérieures sont montées avec les pointes alignées sur le repère des canines. Leur axe labial est légèrement en mésial. Dans le plan proximal, elles sont inclinées avec leur bord incisif vers l'intérieur et le collet tourné vers l'extérieur. Pour créer une « déviation » naturelle, les dents 12 et 22 sont légèrement tournées et montées en incisal un peu plus haut que les incisives centrales (fig. 12).
Fig. 9: Clé en silicone du gabarit de contrôle esthétique, transfert des données
Fig. 10 et 11: Alignement des incisives centrales sur la clé en silicone
Fig. 12: Position des canines alignées sur la clé en silicone
MONTAGE DES DENTS ANTÉRIEURES INFÉRIEURES
Les deux incisives inférieures centrales, 31 et 41, touchent avec leur bord mésial l'indicateur du point incisal au niveau de l'élastique/du plan occlusal. Leurs surfaces vestibulaires touchent le bord avant de la clé en silicone et reproduisent ainsi la forme du soutien inférieur des lèvres telle que déterminée avec le gabarit de contrôle esthétique sur le patient (fig. 13, 14, 15).
Recouvrement et surplomb dépendent de plusieurs facteurs. Selon une règle empirique connue, le recouvrement et le décalage sagittal mesurent chacun 1 mm. Une règle empirique consiste à opter pour une solution moyenne qui peut correspondre, mais pas obligatoirement. Des données physiologiques correctes se référant au cas du patient ne peuvent être déterminées ici que par le dentiste sur le patient. Le dentiste les remet ensuite au laboratoire à l'aide du gabarit de contrôle esthétique et de la clé en silicone confectionnée (fig. 16, 17).
Monter les dents 42 et 32 avec leur bord incisif avançant sur l'élastique et leur surface vestibulaire touchant la clé en silicone. Les pointes des canines inférieures, dents 33 et 43, dépassent d'environ 0,5 mm de l'élastique. Leur axe est légèrement incliné en mésial. Le tracé de leur bord incisif principalement distal est aligné sur les lignes statiques.
Fig. 13, 14, 15 et 17: Montage des dents 31 et 41
Fig. 16: Surplomb reconstitué d'après la clé en silicone
MONTAGE DES DENTS POSTÉRIEURES INFÉRIEURES
Elles sont montées selon la méthode de GERBER dans une relation d’une dent à une dent. On choisira ici les dents postérieures de type Condyloform II NFC+ avec leur fosse centrale marquée et leurs grandes cuspides d'appui sur le maxillaire selon le principe du mortier-pilon. On commence avec les dents 34 et 44. Leurs cuspides vestibulaires sont sur la ligne statique et dépassent légèrement du plan occlusal (fig. 18, 19, 20). Leur axe est légèrement incliné en distal. Les dents 35 et 45 sont montées de telle sorte que les deux cuspides arrivent à hauteur du plan occlusal (fig. 21). Le sillon central est situé sur la ligne statique et leur axe est lui aussi légèrement incliné en distal. En raison du manque d'espace, les premières molaires inférieures, 36 et 46, sont montées après les deuxièmes prémolaires inférieures. Les premières molaires inférieures sont situées avec leur fosse centrale sur la ligne statique au niveau du repère du centre de mastication (fig. 22). En vue vestibulaire, les cuspides mésiales sont dans le plan occlusal, les distales en dépassent légèrement (fig. 23). La ligne d'arrêt définie ne permet dans ce cas aucun montage de secondes molaires inférieures.
Fig. 18: Les cuspides vestibulaires des premières prémolaires inférieures dépassent légèrement du plan occlusal…
Fig. 19: …et sont situées sur la ligne statique
Fig. 20: Relation d’une dent à une dent des premières prémolaires
Fig. 21: Les deux cuspides des dents 35 et 45 sont dans le plan occlusal
Fig. 22: La fosse centrale des premières molaires inférieures est sur la ligne statique au niveau du centre de mastication
Fig. 23: Vue vestibulaire avec les cuspides mésiales dans le plan occlusal, les cuspides distales légèrement au-dessus
MONTAGE DES DENTS POSTÉRIEURES SUPÉRIEURES
Le montage des dents postérieures supérieures est l'étape suivante. On commence ici avec les dents 14 et 24 qui sont en occlusion avec les dents 34 et 44 selon une relation d’une dent à une dent. Leur axe est légèrement incliné en distal. Les cuspides vestibulaires des antagonistes inférieurs (relation 1:1 !) ont chacune un contact avec la fosse mésiale des prémolaires supérieures. Les cuspides palatines touchent légèrement les cuspides distales (fig. 24).
Les dents 15 et 25 sont montées perpendiculairement ou avec une inclinaison distale minimale (fig. 25). Les cuspides vestibulaires ne doivent ici cependant pas se toucher (fig. 26). Leurs cuspides palatines d'appui sont en occlusion avec les dents 35 et 45 au niveau de la fosse (fig. 27). Lors du montage des dents 16 et 26, il faut également prendre en compte l'absence de contact des cuspides vestibulaires et l'occlusion précise des cuspides mésio-palatines d'appui statique central dans les fosses des antagonistes formant ainsi un appui statique central (fig. 28-31). En règle générale, le meulage des mouvements d'excursion a lieu à la fin. Les contacts centraux ou statiques doivent cependant dès maintenant être clairement présents et meulés le cas échéant.
Fig. 24: D'après GERBER : les cuspides vestibulaires des dents 34 et 44 sont en occlusion avec les antagonistes
Fig. 25: Position vestibulaire des dents 15 et 25
Fig. 26: Aucun contact vestibulaire des deuxièmes prémolaires supérieures
Fig. 27: Appui des dents 15 et 25 uniquement au niveau des cuspides palatines
Fig. 28: Relation d’une dent à une dent
Fig. 29: Appui occlusal des dents 16 et 26 uniquement palatin
Fig. 30: Butées statiques supérieures
Fig. 31: Butées statiques inférieures
CORPS DE PROTHÈSE À ADHÉRENCE MUSCULAIRE
Les corps de prothèse sont modelés avec une adhérence musculaire. Dans la zone antérieure, des volets labiaux inférieurs et supérieurs sont préparés pour le muscle orbiculaire de la bouche. Dans la région postérieure, des appuis sont créés pour le muscle buccinateur et le sens de traction (sous activité musculaire) des freins buccaux est représenté. Les transitions entre les dents et la gencive ne doivent pas être trop épaisses ni en contre-dépouille (« poches »), mais plutôt rondes et à contours plats au niveau du collet.
ÉLABORATION DE L’ARMATURE D'UNE PROTHÈSE HYBRIDE INFÉRIEURE
Après son modelage en cire, la restauration inférieure est retirée du modèle et les scanbodies sont vissés sur les implants. On procède ensuite à la numérisation du modèle et de l'antagoniste (modèle avec montage en cire). Lorsque les positions des implants sont définies, les scanbodies sont retirés et le montage en cire inférieur est de nouveau posé sur le modèle et également scanné. Les deux modèles sont ensuite replacés dans l'articulateur et la relation intermaxillaire est numérisée. Lorsque toutes les numérisations sont terminées, on passe au logiciel de conception et l'armature métallique est conçue (fig. 32-34) et les données électroniques sont envoyées à Camlog (Dedicam). La qualité de surface et l'adaptation sans tension de l'armature usinée sont contrôlées à la réception.
Fig. 32: Numérisation avec des scanbodies
Fig. 33: Numérisation en situation, c'est-à-dire du montage en cire
Fig. 34: Conception de l'armature avec les canaux de vis
La construction métallique est sablée et silanisée. De l'opaque est ensuite appliqué. Après ces étapes, le montage en cire est placé sur le modèle, préparé pour la confection dans le moufle, puis mis en revêtement (fig. 35). Lorsque le plâtre a pris, le moufle est chauffé et ouvert. La cire ramollie peut alors être retirée. Le modèle est ensuite ébouillanté à l'eau claire ; il en va de même pour les dents (fig. 36). Les surfaces de contact basales des dents avec la résine sont dépolies avec une fraise en carbure. Si les dents sont replacées dans le moufle, elles sont conditionnées avec un silane appliqué sur la base. Avant la mise en œuvre de la résine, le modèle inférieur est soigneusement mouillé pendant environ 15 min, puis isolé (fig. 37) et l'armature est vissée.
Fig. 35: Mise en revêtement du montage en cire de la prothèse totale supérieure
Fig. 36: Dents après l'ébouillantage à l'eau claire
Fig. 37: Plâtre isolé de la résine
MISE EN ŒUVRE DE LA RÉSINE
Avant l'application de la résine et la pressée, les composants de la résine prothétique de base sont dosés, mélangés et la phase de gonflement est respectée (fig. 38). Pour la base, la teinte 34 est choisie. La région des papilles et des saillies alvéolaires modelées est travaillée avec la teinte 34 - mélangée avec un peu de jaune et de blanc de la gamme Aesthetic Intensive Colors. Pour l'écran vestibulaire et les freins labiaux, la teinte 34 est mélangée avec du ROUGE, du MARRON, du BLEU et du ROSE, puis appliquée pendant la phase de modelage de la résine dans l'ordre « papilles - volet labial - base ». Il s'agit dans un premier temps d'appliquer une mince couche du mélange de résine pour papilles avec une spatule jusqu'à environ 1/3 du collet autour des dents.
Dans un second temps, la résine pour écran vestibulaire est appliquée sur le mélange de résine pour papilles jusqu'au sillon alvéolo-lingual. Le mélange des deux composants est indispensable pour une bonne polymérisation et doit toujours être privilégié.
À la dernière étape, la résine pour base de prothèse de teinte 34 est répartie sur le modèle et sur les dents, puis le moufle est fermé et placé dans la presse. Au bout de 5 min environ sous pression de coulée, la bride est solidement fixée autour du moufle et ce dernier est placé pendant 30 min dans le polymérisateur. La polymérisation est suivie du démoulage. Les modèles sont replacés avec les confections en résine dans l'articulateur pour la correction des butées statiques et le meulage des mouvements d'excursion.
Fig. 38: Préparation de la confection en résine : tout est prêt, en cas de polymérisation à froid, toujours refroidir les deux composants de préférence
OCCLUSION STATIQUE
Les contacts statiques ou centrés sont la première étape. En cas d'imperfection après la mise en œuvre de la résine, ils sont meulés avec un diamant boule.
OCCLUSION DYNAMIQUE
La partie statique est suivie de l'occlusion dynamique en commençant par la latérotrusion. Elle est obtenue par meulage : déverrouiller les deux articulations de l'articulateur et placer la pointe support transversalement sur la table incisive jusqu'à alignement des cuspides vestibulaires ou des bords incisifs des canines. Il est important d'éviter tout guidage de la pente canine, ce qui entraînerait la décharge des cuspides vestibulaires.
À l'aide d'une feuille d'occlusion verte, la latérotrusion est meulée sur les pentes cuspidiennes linguales des dents postérieures inférieures. Selon le principe du mortier-pilon inversé, les premières prémolaires sont à exclure. À l'étape suivante, la protrusion est contrôlée avec les articulations déverrouillées à l'aide d'une feuille d'occlusion bleue et les contacts prématurés gênants dans la zone antérieure sont supprimés. Si la région postérieure présente des facettes protrusives trop raides, ces dernières doivent également être supprimées.
Pour le meulage de la rétrusion, la vis de réglage prévue sur l'articulateur doit être desserrée pour permettre la simulation du bref mouvement physiologique en direction dorsale qui accompagne la déglutition.
RETOUCHE ET POLISSAGE
Après le meulage statique et dynamique de l'occlusion, le relief occlusal des dents est rétabli en fonction des paramètres anatomiques. Les corps de prothèse à retoucher sont retirés des modèles et travaillés avec des fraises fines au carbure. Pour cette opération, on expose d'abord les freins linguaux, labiaux et buccaux, afin que les prothèses ne se soulèvent pas en cas d'activité musculaire et de tensions associées (fig. 39). La prothèse est ensuite travaillée avec différentes formes de fraises à denture fine selon des paramètres anatomiques, en particulier au niveau des saillies alvéolaires reproduites (fig. 40). Il est important de limiter le meulage à la transition entre la dent et la gencive, car un polissage optimal de cette région n'est pas toujours possible sans endommager les surfaces dentaires. Les poches entre la dent et la gencive sont également à éviter car elles ne sont pas faciles à nettoyer pour les patients et sont par ailleurs propices à l'accumulation des restes alimentaires et aux dépôts de tartre. La transition est idéalement lisse et légèrement arrondie. Avant le polissage brillant de la prothèse, la surface est piquetée avec des fraises boules (fig. 41, 42). Un prépolissage est ensuite réalisé à la pierre ponce et avec différentes brosses, suivi du polissage brillant avec de la pâte à polir et un polissoir.
Fig. 39: Exposition des freins dans le sens de traction
Fig. 40: Ponçage fin des saillies alvéolaires
Fig. 41 et 42: Après le « piquetage »
Matériaux
Articulateur
Articulateur CA 3.0 (CANDULOR)
Cire de modelage
AESTHETIC Wax (CANDULOR)
Cire de modelage pour la caractérisation de teinte
AESTHETIC Color Wax (CANDULOR)
Isolation
Iso-K (CANDULOR)
Résine prothétique
AESTHETIC BLUE (CANDULOR)
Caractérisation gingivale
AESTHETIC Intensive Colors (CANDULOR)
Dents prothétiques
PhysioStar NFC+ / Condyloform II NFC+ (CANDULOR)
Système implantaire
Système Comfour (Camlog)
Alliage
Métaux non précieux (Camlog/Dedicam)
Qui est… ?
2019
3e place au concours CANDULOR KunstZahnWerk
Depuis octobre 2000
Employé dans le laboratoire dentaire Kornexl à Breitenberg
avec un accent particulier sur les prothèses / techniques combinées
1995 - 1999
Formation de prothésiste dentaire à Passau