Cuando la chispa se enciende: el concurso KunstZahnWerk de CANDULOR es siempre un reto artesanal

Nima Mohammadi

Cuando una chispa se enciende y pasa de una persona a otra se llama entusiasmo. Y eso es lo que ha sucedido en la edición de este año del concurso KunstZahnWerk de CANDULOR. Uno había ganado ya, y el otro quería superar a su colega y amigo en este reto artesanall. Por eso, Nima Mohammadi, técnico dental de Breitenberg en la Baja Baviera, se decidió a participar del concurso.

En cuatro continentes: prótesis total con pasión

En cuatro continentes: prótesis total con pasiónAdemás de Nima Mohammadi se inscribieron otros 120 participantes de los cuatro continentes. Hasta el último día del plazo de presentación hemos recibido en CANDULOR trabajdos (49 trabajos con documentación provenientes de 16 naciones). Algunos envíos recorrierron un largo camino para poder participar y presentarse ante el jurado profesional internacional. La presidenta del jurado fue la Profa. Frauke Müller, directora del Departamento de Gerodontología y Prótesis Removible de la Universidad de Ginebra. Junto a la Profesora Frauke formaron parte del jurado CDT/DTG Arian Deutsch, propietario de Deutsch Dental Arts en Surprise (Arizona), quién participó en el concurso internacional KunstZahnWerk en 2011, y en 2012 se convirtió en el ganador del KZW de América del Norte, MTD Andreas Kunz, propietario del Andreas Kunz Zahntechnik ,docente y ponente de reconocimiento internacional de Berlín como también TD Martin Koller, técnico de prótesis dentales y formador de Hannover quién asumió con gran dedicación la responsabilidad de valorar en nombre de CANDULOR los trabajos presentados. Nima Mohammadi casi no podía creer haber conseguido un puesto entre los primeros trabajos seleccionados para este Award. Internacional y especial en la protética total.

Img. 1: 3.^er puesto del concurso KunstZahnWerk 2019 para Nima Mohammadi (Breitenberg, DE)

Reto de prostodoncia 2019

¿Qué fue esta vez lo que llevó a los técnicos dentales a demostrar su capacidad y a renunciar durante una temporada a su tiempo libre? El caso del concurso de este año era un paciente de 42 años, que se conservaba relativamente joven y tenía una excelente higiene bucal. El paciente, autónomo, había sufrido un accidente y desde entonces usaba una prótesis total. Sin embargo, esta solución le resultaba incómoda al hablar y al masticar. Además, los puntos de presión en la mandíbula también le limitaban. Aunque probó con varias prótesis, la situación no mejoró con ninguna de ellas. Por eso se colocaron cuatro implantes Camlog en la mandíbula para una prótesis híbrida parcialmente removible. En los requisitos del caso se describían los datos del paciente, incluidas las especificaciones relativas a la inclinación horizontal de la trayectoria condilar (derecha 28°; izquierda 30°), a la plantilla de control estético con indicaciones para el montaje de los dientes anteriores, a la forma de la higiene de la prótesis híbrida inferior, al concepto de oclusión diente a diente según GERBER, etc.

Esto es técnica dental: considerar las especificaciones e implementarlas desde un aspecto funcional, estético y creativo

ANÁLISIS DEL MODELO

El montaje del modelo se hizo en un articulador indicado para el concepto de prótesis total según el Prof. A. GERBER, con cono doble como articulación del articulador. El cono doble permite simular el patrón del movimiento fisiológico en los movimientos laterales y transversales en forma del movimiento natural de giro y deslizamiento. Para ello están indicados los articuladores Condylator y CANDULOR CA 3.0.

En el siguiente paso se procedió al análisis del modelo según LERCH. Por lo general, este análisis solo se hace en los modelos orientados en el articulador con el propósito de asegurar la relación intraoral correcta en las direcciones transversal y sagital durante la evaluación. El objetivo del análisis del modelo es saber a qué áreas de la zona de apoyo de la prótesis se transmiten de manera segura las cargas masticatorias, sin provocar la inclinación ni el deslizamiento (proglissement) de la prótesis inferior, y qué diseño de la oclusión es el más adecuado para ello.

En el maxilar superior se consigue un soporte seguro de la prótesis en el área de las zonas más profundas del surco gingivovestibular. En la mandíbula, la línea milohioidea representa el límite interior y la línea oblicua, el límite exterior. En el maxilar superior se marcan el centro de la cresta alveolar y la papila incisiva, y se determinan los centros métricos del modelo (img. 2). El análisis de la mandíbula es algo más complejo. Primero se determina y marca el centro métrico del modelo, y después se marca o dibuja toda la trayectoria de los centros de la cresta alveolar en su grado (imgs. 3, 4). Los centros lateral y anterior de la cresta alveolar se transfieren a los bordes del modelo, es decir, se alargan para que se puedan usar como líneas de orientación en el montaje.

Img. 2: Análisis del modelo: centro de la apófisis alveolar y punto central de la papila incisiva (en la mandíbula: frenillo lingual)
Img. 3: Análisis del modelo: centro métrico del modelo, aquí en la mandíbula
Img. 4: El centro métrico inferior del modelo

Para determinar el centro de la masticación se transfiere la trayectoria de la cresta alveolar al borde exterior derecho e izquierdo del modelo con un compás de perfiles (img. 5). En el punto más profundo de la zona de los dientes posteriores se traza una línea paralela al plano de Camper con la regla (img. 6). En los articuladores de valor medio, la línea es paralela al plano de oclusión, es decir, a la mesa. En el punto de corte de ambas líneas –trayecto lateral de la cresta y plano de Camper o de la mesa– se encuentra la zona de la mayor unidad de masticación: el centro de masticación (img. 7). A la derecha y la izquierda del centro de masticación marcado se señala una zona de tolerancia con una distancia máxima de 2 mm, también mediante trazos verticales. A continuación se define la línea de parada; en dorsal a ella no se monta ningún diente con contacto con el antagonista. Para calcularla se pone una medida angular de 22,5° en el centro de masticación marcado; el punto de corte del ángulo situado en distal a él representa junto con la trayectoria de la cresta alveolar la posición de la línea de parada (img. 8).

Img. 5: Transferencia de la trayectoria de la cresta alveolar inferior con el compás de perfiles
Img. 6: Punto de corte entre la trayectoria lateral de la cresta alveolar y el plano de Camper o de masticación
Img. 7: Posición de la mayor unidad de masticación (centro de masticación)
Img. 8: Línea de parada y área de tolerancia para la posición sagital de la mayor unidad de masticación

MONTAJE DE LOS DIENTES ANTERIORES SUPERIORES

Para el montaje con los dientes anteriores PhysioStar NFC⁺ se prepara primero una llave de silicona de la plantilla de control estético suministrada. Sobre ella se transfieren todas las marcas de la plantilla de control estético como, p. ej., el plano de oclusión, el centro del rostro, los puntos de los incisivos, la línea de la sonrisa, la posición vestibular máxima de las superficies vestibulares de los dientes posteriores (img. 9). Los dientes 11 y 21 se montan de modo que sus bordes incisales se encuentren al ras del borde anterior de la llave de silicona, y la línea central transcurra verticalmente entre los dos centrales (imgs. 10, 11). Si los dos incisivos centrales se encuentran en la posición correcta, los dos caninos superiores se montan de forma que sus vértices apunten hacia la marca de los caninos. Sus ejes labiales deben encontrarse ligeramente hacia mesial. En la vista interproximal están inclinados con los bordes incisales señalando hacia dentro y los cuellos, hacia fuera. Para conseguir una "discrepancia" de efecto natural, los dientes 12 y 22 se montan un poco girados e, incisalmente, un poco más altos que los incisivos centrales (img. 12).

Img. 9: Llave de silicona de la plantilla de control estético, transferencia de las indicaciones
Img. 10 y 11: Orientación de los centrales en la llave de silicona
Img. 12: Posiciones de los caninos tomando como orientación la llave de silicona

MONTAJE DE LOS DIENTES ANTERIORES INFERIORES

Los dos incisivos centrales inferiores 31 y 41 rozan con su borde mesial el puntero incisal a la altura de la banda de goma/del plano de masticación. Sus superficies vestibulares rozan el borde anterior de la llave de silicona para reproducir la forma del apoyo inferior de los labios, tal y como se definió en base a la plantilla de control estético en el paciente (imgs. 13, 14, 15).

La supraoclusión y la oclusión protrusiva dependen de varios factores. Una regla general dice que la supraoclusión y el paso sagital deben ser de 1 mm. Las reglas generales son una solución orientada a una media, y pueden cumplirse o no. El dentista es el único que puede determinar la información correcta y fisiológica en relación con el paciente, y transmitírsela al laboratorio en forma de la plantilla de control estético y de la llave de silicona elaborada (imgs. 16, 17).

Los dientes 42 y 32 se montan con su borde incisal cortando la banda de goma y con su superficie vestibular rozando la llave de silicona. Las puntas de los caninos inferiores, los dientes 33 y 43, sobresalen unos 0,5 mm sobre la banda de goma. Con su eje están levemente inclinados hacia mesial, su trayectoria incisal (fundamentalmente distal) está alineada con las líneas estáticas.

Img. 13, 14, 15 y 17: Montaje de los dientes 31 y 41
Img. 16: Oclusión protrusiva reconstruida según la llave de silicona

MONTAJE DE LOS DIENTES POSTERIORES INFERIORES

El montaje se realiza según el método de GERBER en una relación diente a diente. Aquí están indicados dientes posteriores como Condyloform II NFC+, porque poseen una fosa céntrica muy marcada y, en el maxilar superior, unas cúspides de apoyo correspondientemente grandes de acuerdo con el principio del pistilo y el mortero. Se comienza con los dientes 34 y 44. Sus cúspides vestibulares se encuentran en la línea estática y sobresalen ligeramente por encima del plano de masticación (imgs. 18, 19, 20). Con sus ejes se encuentran ligeramente inclinados hacia distal. Los dientes 35 y 45 se colocan de modo que las dos cúspides se encuentren a la altura del plano de masticación (img. 21). Su fisura central está en la línea estática y sus ejes también están inclinados ligeramente hacia distal. Por motivos de espacio, los primeros molares inferiores (36 y 46) se montaron después de los segundos premolares inferiores. Los primeros molares inferiores se encuentran con su fosa central en la línea estática, en el área de la marca del centro masticatorio (img. 22). Visto desde vestibular, las cúspides mesiales están a la altura del plano masticatorio y las distales, ligeramente por encima (img. 23). En este caso, la línea de parada definida no permitía el montaje de los segundos molares inferiores.

Img. 18: Las cúspides vestibulares de los primeros premolares inferiores se encuentran ligeramente por encima del plano de oclusión ...
Img. 19: … y están sobre la línea estática
Img. 20: Relación diente a diente de los primeros premolares
Img. 21: Los dientes 35 y 45 se encuentran con ambas cúspides a la altura del plano de oclusión
Img. 22: Los primeros molares inferiores están con su fosa central en la trayectoria de la línea estática, en la posición del centro masticatorio
Img. 23: En la vista vestibular, con la cúspide mesial en y la cúspide distal ligeramente sobre el plano de oclusión

MONTAJE DE LOS DIENTES POSTERIORES SUPERIORES

A continuación se montan los dientes posteriores superiores. Aquí se comienza con los dientes 14 y 24, que ocluyen en la relación diente a diente con los dientes 34 y 44. Sus ejes están ligeramente inclinados hacia distal. Las cúspides vestibulares de los antagonistas inferiores (¡relación 1:1!) tienen contacto en cada caso en la fosa mesial de los premolares superiores. Las cúspides palatinas pueden tener un ligero contacto en las distales (img. 24).

Los dientes 15 y 25 se montan verticales o con una mínima inclinación distal (img. 25). Aquí las cúspides vestibulares no deben tener contacto (img. 26). Sus cúspides de apoyo palatinas ocluyen en la fosa de los dientes 35 y 45 (img. 27). En el montaje de los dientes 16 y 26 también hay que asegurarse de que las cúspides vestibulares se encuentren fuera de contacto, y que las cúspides de apoyo mesiopalatinas, como apoyo estético central, ocluyan exactamente en las fosas de los antagonistas (imgs. 28-31). Generalmente, los movimientos excursivos se tallan después de la fabricación. Sin embargo, los contactos céntricos y estáticos ya deben estar claramente presentes y, si fuera necesario, se deben rectificar.

Img. 24: Según GERBER: las cúspides vestibulares de los dientes 34 y 44 ocluyen en los antagonistas
Img. 25: Montaje vestibular de los dientes 15 y 25
Img. 26: Ningún contacto vestibular de los segundos premolares superiores
Img. 27: Apoyo de los dientes 15 y 25 sólo a través de las cúspides palatinas
Img. 28: Relación diente a diente
Img. 29: Apoyo oclusal de los dientes 16 y 26 solo por palatino
Img. 30: Parada estática arriba
Img. 31: Parada estática abajo

CUERPOS DE LAS PRÓTESIS CON SUJECIÓN MUSCULAR

Los cuerpos de las prótesis se modelan de modo que se asegure la sujeción muscular. Para ello, en la parte anterior se elaboran escudos labiales para el músculo orbicular de la boca. En la región posterior se crean soportes para los músculos buccinadores, y se perfila la dirección de tracción (bajo actividad muscular) de los frenillos bucales. Las transiciones de los dientes a la encía no deben modelarse demasiado abultadas ni recortadas ("bolsas"), sino más bien redondeadas y lisas en un ángulo obtuso.

FABRICACIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA PRÓTESIS HÍBRIDA INFERIOR

Después de finalizar el modelado de cera de la prótesis inferior, se retira del modelo y los scanbodies se atornillan en los implantes. A continuación se escanea el modelo y la mordida antagonista (modelo con encerado). Cuando se han determinado las posiciones de los implantes, los scanbodies se retiran y el encerado inferior se coloca nuevamente en el modelo y se escanea también. Después se colocan de nuevo los dos modelos en el articulador y se escanea la relación mandibular. Cuando se han finalizado todos los escaneados, se cambia al software de diseño y se diseña la estructura metálica (img. 32-34), que después se envía a Camlog (Dedicam) como un conjunto de datos. Después de recibir la estructura fresada se comprobó el acabado superficial y el asiento sin tensión.

Img. 32: Escaneado con scanbodies
Img. 33: Escaneado con la situación o con el encerado
Img. 34: Estructura diseñada con los canales de los tornillos

La construcción de metal se chorrea y silaniza. Después se aplica opaquer. Cuando se finalizan estos pasos, el encerado se coloca sobre el modelo, se prepara para el acabado en la cubeta y se reviste (img. 35). Una vez endurecido el yeso, la cubeta se calienta y se abre. Ahora la cera blanda se puede sacar. El modelo se escalda después con agua limpia hirviendo; también los dientes (img. 36). Las superficies de contacto basales de los dientes con resina se raspan con una fresa de carburo de tungsteno. Después de devolver los dientes a la cubeta, se acondicionaron basalmente con un silano. Antes de la realización en resina, el modelo inferior se puso en remojo durante aprox. 15 minutos, se aisló (img. 37) y la estructura se atornilló.

Img. 35: Encerado revestido de la prótesis total superior
Img. 36: Dientes después de escaldarlos con agua limpia hirviendo
Img. 37: Aislamiento entre yeso y resina

REALIZACIÓN EN RESINA

Antes de comenzar con la inyección de la resina y el prensado, los componentes de la resina de la base de la prótesis se dosifican y mezclan, y se espera a que finalice la fase de dilatación (img. 38). Para la base se seleccionó el color 34. En la zona de las papilas y de las eminencias alveolares se trabajó con el color 34 mezclado con un poco de amarillo y blanco de la gama Aesthetic Intensive Colors. Para el escudo alveolar y los frenillos labiales se mezcló el color 34 con ROJO, MARRÓN, AZUL y ROSA, y se introdujo durante la fase de modelación de la resina siguiendo el orden "papilas - escudo labial - base". Esto significó, en primer lugar, la aplicación de una fina capa de la mezcla de resina para las papilas con una espátula hasta una distancia de aproximadamente 1/3 del cuello dental alrededor de los dientes.

En un segundo paso, la mezcla de resina para las papilas se aplicó hasta el surco gingivovestibular de la resina para el escudo vestibular. No obstante, para una correcta polimerización siempre es prioritaria la mezcla requerida de ambos componentes.

En el último paso, la resina para la base de la prótesis del color 34 se distribuyó sobre el modelo y los dientes, después se cerró la cubeta y se colocó en la prensa. Transcurridos aproximadamente 5 minutos bajo presión de compresión, la brida se cerró firmemente alrededor de la cubeta, y esta se colocó en la olla a presión durante 30 minutos. Al finalizar la polimerización se procedió al desmuflado. Los modelos se colocaron en el articulador con los acabados de resina para corregir las paradas estáticas y rectificar los movimientos excursivos.

Img. 38: Preparación del acabado en resina: todo listo, en la polimerización fría lo mejor es que los dos componentes estén fríos

OCLUSIÓN ESTÁTICA

Se comienza con los contactos estáticos y céntricos. Si después de la realización en resina ya no son óptimos, se rectifican con una fresa diamantada esférica.

OCLUSIÓN DINÁMICA

Después de la estática se procede a la oclusión dinámica, comenzando con la laterotrusión. Primero se rectifica desbloqueando antes ambas articulaciones del articulador y desplazando el perno de soporte transversalmente sobre la placa del perno de soporte, hasta que las cúspides vestibulares o los bordes incisales de los caninos se detengan uno encima del otro. Aquí es importante que no haya una guía canina, porque de lo contrario se descargarían las cúspides vestibulares. Con la ayuda de una lámina de oclusión verde se rectificó la laterotrusión sobre los declives de las cúspides linguales de los dientes posteriores inferiores. Los primeros premolares deben excluirse debido al principio inverso del pistilo y el mortero. En el siguiente paso se controló la protrusión con una lámina de oclusión azul desbloqueando las articulaciones, y se corrigieron los posibles contactos prematuros molestos en el sector anterior. En el sector posterior también deben eliminarse las facetas protrusivas demasiado pronunciadas.
Para la rectificación de la retrusión es preciso aflojar el tornillo de fijación previsto para ello en el articulador, a fin de imitar este breve movimiento fisiológico dirigido hacia dorsal que se realiza al tragar.

ACABADO Y PULIDO

Después del tallado estático y dinámico de la oclusión, se restableció el relieve oclusal de los dientes según los aspectos anatómicos usando fresas diamantadas finas. Para el acabado de los cuerpos de la prótesis se retiraron de los modelos y se mecanizaron con fresas de carburo de tungsteno finas. Primero se expusieron los frenillos de la lengua, de los labios y de las mejillas, para que las prótesis no se elevaran bajo la actividad muscular y el estiramiento asociado con ella (img. 39). Después se procedió al acabado de las prótesis con fresas finas de diferentes dentados y teniendo en cuenta los puntos anatómicos, especialmente en la zona de las eminencias alveolares (img. 40). Aquí es importante rectificar poco la transición del diente a la encía, porque esta zona no siempre es fácil de pulir sin dañar las superficies dentales. También es preciso evitar las bolsas entre el diente y la encía, porque podrían dificultar la limpieza al paciente y en ellas se podrían acumular restos de comida y concreciones. Lo más indicado es una transición redondeada y lisa. Antes del pulido a alto brillo de las prótesis se procedió al punteado de la superficie con fresas redondas (imgs. 41, 42). Por último se hizo el pulido previo con piedra pómez y diferentes cepillos y, a continuación, se pulió a alto brillo con pasta pulidora y discos pulidores.

Img. 39: Exposición de los frenillos en dirección de la tracción
Img. 40: Rectificado de precisión de las eminencias alveolares
Img. 41 y 42: Después del "punteado"