ORALE FREIHEIT: HYBRIDPROTHESEN AM BESTEN LINGUALISIERT

ZTM Henryk Jurzyca

Pfeilerzähne und Implantate tolerieren Horizontalkräfte auf Dauer nicht besonders gut. Eine Binsenweisheit und dennoch sind bei vielen Versorgungen zahlreiche und vor allem zu starke Kontakte auf Bukkalhöckern zu beobachten. Nachhaltige Stabilität kann durch BC-Kontakte erzielt werden. Auch das wissen wir längst. Die Frage mit Blick auf Hybridprothesen ist aktueller denn je und sie lautet: Wie? Die wissenschaftlich fundierte Antwort wurde längst gegeben, sie kam aus der Totalprothetik. Von ihr abzugucken ist weder ein Plagiat, noch ist sie von vorgestern.

Wer hat sie gegeben? Ein Schweizer! Allerdings nicht der, dessen Dreipunktkontakt Generationen von Zahnärzten und Zahntechnikern prägte. Aus Zürich? Ja, das stimmt, allerdings nach der »Dreipunkt-Eminenz«. Es war Prof. Dr. A. Gerber (1907 – 1990), ein Türöffner für das, was Prothetik heute ist. Die von ihm formulierte »Autonome Kaustabilität« u.v.m. ging in die prothetische Zahnheilkunde ein und darf im Prinzip als eine Geburtsstunde der prothetischen Zahn-zu-Zahn-Okklusion betrachtet werden. Auch fegte er mit seinen Forschungsergebnissen zur neuromuskulären Steuerung des Unterkiefers, zu Ursachen craniomandibulärer Dysfunktionen (CMD) die damals maßgeblichen Leitsätze der Aufwachstechnik letztlich vom Tisch. Jahrzehnte später weist die Zahn-zu-Zahn-Okklusion den okklusalen Weg für heutige Implantat gestützte Hybridprothesen. Das von Gerber entwickelte lingualisierte Okklusionskonzept mit seinen schmalen Abstützungsarealen der oberen Palatinalhöcker (Kuppel/Pistill) mit Kontakt in den unteren lingualen Fossae (Mulde/Mörser) in morphologischer Umkehrung der Kauflächen analog zu den knöchernen condylären Führungselementen führt zur autonomen Kaustabilität der einzelnen Zähne bzw. Implantate. Die Bezeichnung lingualisierte Okklusion rührt aus dem Angelsächsischen, da dort keine topografische Unterscheidung zwischen palatinal und lingual vorgenommen wird.

Eine konsequente Zahn-zu-Zahn-Belastung mit Kaukraftübertragung in Richtung Alveolarfortsatz ohne destabilisierend wirksame A-Kontakte minimiert Horizontalschübe auf Implantat oder Pfeilerzahn. Eine aus heutiger Sicht zweifelsohne weitsichtige Lösung als hätte Gerber bereits vor 40 Jahren die heutigen Hybridprothesen kommen sehen. Der dargestellte Patientenfall zeigt, wie aktuell und vorteilhaft dieses Okklusionskonzept ist.

ERMITTLUNG DER GRÖSSTEN KAUEINHEITEN IM UNTERKIEFER

Durch die Modellanalyse werden die Belastungszonen festgelegt, damit die Kaubelastung auf das Prothesenlager und somit auf den oberen und unteren Alveolarfortsatz übertragen und damit skelettal kompensiert werden kann. Die Modellanalyse für das Gerber-Konzept hat Peter Lerch für Zahntechniker entwickelt, sie berücksichtigt die Atrophie beider Kiefer. Ein für die Nachhaltigkeit der Okklusionsbeziehung entscheidender Ansatz. Der Oberkiefer ist das statische Gegenlager des neuro-muskulär gesteuerten Unterkiefers. Deshalb wird zuerst dessen Kieferkammverlauf mit einem Profilzirkel links und rechts auf den Modellaußenrand übertragen. Er wird hierzu während des Anzeichnens stets im Lot, rechtwinklig zur Kammmitte geführt. Der tiefste Punkt des Kammverlaufs, der das linke und rechte Kauzentrum markiert, entsteht durch die beiden Berührungspunkte mit einer Parallelen zur Kauebene. Diese beiden Punkte markieren die so genannten 6er-Positionen und damit die Lage ihrer zentrischen Fossae als Widerlager der oberen tragenden Palatinalhöcker. Ein Toleranzbereich von ca. je 1 mm nach mesial und distal wird durch zwei kleine rote Striche gekennzeichnet.

Die unteren 6er- bzw. Fossae-Positionen werden dann bei in den Artikulator eingesetzten Modellen auf das Oberkiefermodell übertragen, um dort die Position der tragenden Palatinalhöcker der oberen 6er zu markieren. Wichtig ist, diesen Punkt auf den oberen Kieferkamm und Modellrand zu kennzeichnen. Hierfür wird am besten ein Geodreieck verwendet, damit die vom oberen Modellaußenrand auf die Kieferkammmitte übertragene 6er-/Palatinalhöckerposition rechtwinklig zur Kieferkammmitte liegt. Geschieht das nicht, werden die beiden mesialen Palatinalhöcker und damit der obere 6er dann meist nach mesial verschoben.

Abb. 2+3: Kieferkammverlauf, untere 6er-Positionen und Stopplinie

AUSSEN- UND INNENZONE: WIE WEIT NACH BUKKAL UND LINGUAL?

Es folgt die Festlegung der Außenzone (Blau). Bukkal dieser Linie dürfen je Kiefer keine Kontakte liegen. Im Ober- und Unterkiefer wird hierfür auf beiden Seiten jeweils der 3er- und der 6er-Punkt als Linie auf den vorderen und hinteren Modellrand verlängert und angezeichnet.

Es folgt die Innenzone (Grün), die linguale Begrenzung der palatinalen und lingualen Höckerabhänge, Zahnaußenflächen. Der Linienverlauf wird ebenfalls auf den Modellaußenrändern angezeichnet. Im Oberkiefer verlaufen die beiden Innenzonen durch die 3er-Punkte und die Rachenbläserfalten. Im Unterkiefer markiert sie die Poundsche Linie und wird auf die Modellränder verlängert und dort markiert.

FESTLEGEN DER ENDGÜLTIGEN STÜTZLINIE ZWISCHEN OBEREN PALATINALHÖCKERN UND UNTEREN FOSSAE

Im vorliegenden Patientenfall ist zu erkennen, dass die Grundstatiklinien (Schwarz) nicht in Deckung liegen. Das ist bei Patientenfällen auch selten. Zuerst werden die Grundstatiklinien analysiert, um eine endgültige Stützlinie festzulegen, in deren Verlauf die tragenden BC-Kontakte liegen sollen. Hier sind es die beiden unteren Grundstatiklinien, mindestens jedoch die Halbierung des Abstands zwischen oberer und unterer Grundstatik als endgültige Stütz-/Aufstelllinie.

Abb. 5: Festlegen der endgültigen Stützlinie und Außensowie Innenzonen Stopplinie

WIE WEIT NACH LINGUAL MIT DEN UNTEREN SEITENZÄHNEN?

Als gemeinsame Innenzone werden in diesem Fall die beiden Unterkieferlinien festgelegt, da sie im Unterkiefer die statisch relevanten Poundschen Linien sowie die für die Zungenfreiheit erforderliche Begrenzung markieren. Würde die untere Seitenzahnaufstellung über sie in Richtung der oberen Innenzone hinausgehen, wäre die Zungenfreiheit eingeschränkt, die gingival gelagerte Unterkieferprothese in ihrer Lagestabilität beeinträchtigt.

ZAHN-ZU-ZAHN-OKKLUSION FÜR IMPLANTAT GESTÜTZTE HYBRIDPROTHESEN

Wie in der Totalprothetik sollten in der Hybridprothetik 1:1 lingualisiert okkludierende Seitenzähne wie hier Anwendung finden. Das mögen manche Zahnärzte und Zahntechniker ästhetisch nicht so schön finden, viele Kieferorthopäden vermutlich auch nicht. Und dennoch ist für Zahnersatz die Lagestabilität beim Kauen, Schlucken und »leerem Schließen« entscheidend und nicht die ästhetische Wahrnehmung einer zumal im nicht sichtbaren Bereich liegenden sagittalen Verzahnungsform.

Das Kuppel-Mulden-Prinzip der Seitenzähne, das Gerber für die lingualisierte Okklusion entwickelte, wird konsequent und zeitgemäß durch den körperhaften Condyloform II NFC⁺ fortgeführt. Jeder Seitenzahn ist mit BC-Kontakten autonom kaustabil, auf Abzw. Bukkalkontakte wird durch untere bukkale Abrasionsfacetten verzichtet. So werden Kräfte konsequent in Richtung auf die Implantatachse bzw. auf den Kieferkamm gelenkt. Das Zahn-zu-Zahn Kuppel-Mulden- bzw. Mörser-Pistill-Prinzip vermeidet Hyperbalancen durch die ausschließliche Abstützung der oberen tragenden Palatinalhöcker in Form mittelwertiger Mikrogelenkköpfe, die ihr statisches und dynamisches Widerlager in darauf abgestimmten unteren Mikrogelenkpfannen finden. Damit verbunden ist eine selbstfindende Zentrik auf Grund ihrer Kuppel-Mulden-Geometrie. Bei den ersten Prämolaren ist das Kuppel/Pistill- und Mulde/Mörser-Prinzip umgekehrt, da sie nach Erkenntnissen von Gerber als anteriores Führungsgelenk Condylus und Discus entlasten.

Abb. 6: Zahn-zu-Zahn-Beziehung für eine sichere Implantatbelastung
Abb. 7: Condyloform II NFC⁺ für das Gerber-Konzept (nicht nur) bei Hybridprothesen